Arsip Blog

BUERGER’s DISEASE (Tromboangitis obliterans)

 

 

BUERGER’s DISEASE (Tromboangitis obliterans)

Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, FInaCS

Bagian Bedah

RSUD ARJAWINANGUN

CIREBON

2010

 

DAFTAR ISI :

 

I.            PENDAHULUAN…………………………………………………………………………….             3

II.            ANATOMI PEMBULUH DARAH…………………………………………………….             4

III.            HISTOLOGI…………………………………………………………………………………….             6

IV.            DEFINISI…………………………………………………………………………………………             7

V.            ETIOLOGI……………………………………………………………………………………….             8

VI.            PATOGENESIS………………………………………………………………………………..             9

  1. MANIFESTASI KLINIS……………………………………………………………………                        10
  2. KRITERIA DIAGNOSIS…………………………………………………………………..                        13

IX.            DIAGNOSA BANDING……………………………………………………………………                        16

X.            PEMERIKSAAN PENUNJANG…………………………………………………………                        16

XI.            TERAPI (TREATMENT)……………………………………………………………………                        19

  1. PROGNOSIS…………………………………………………………………………………….                        22
  2. DAFTAR PUSAKA…………………………………………………………………………..                        23

 

 

 

 

BUERGER DISEASES

( Tromboangitis Obliterans)

 

PENDAHULUAN

Sebenarnya Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh darah perifer yang lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara barat. Penyakit ini merupakan penyakit idiopatik, kemungkinan merupakan kelainan pembuluh darah karena autoimmune, panangitis yang hasil akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada pembuluh darah.

Laporan pertama  Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh von Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul “A strange form of endarteritis and endophlebitis with gangrene of the feet”. Kurang lebih sekitar seperempat abad kemudian, di Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia lebih memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis Obliterans sebagai “presenile spontaneous gangrene”.

Hampir 100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia dewasa muda. Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur.

Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade terakhir, hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan juga dikarenakan kriteria diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di Amerika serikat sebanyak 104 kasus dari 100 ribu populasi manusia. Data terbaru, prevalensi pada penyakit ini diperkirakan mencapai 12,6 – 20% kasus per 100.000 populasi.

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of Diseases, Tenth Revision, 1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih dan hitam adalah 8:1.

 

ANATOMI PEMBULUH DARAH

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1. Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.

Dan arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah yang berdekatan. End arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

2. Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantng; banyak vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah

HISTOLOGI  STRUKTUR PEMBULUH DARAH SECARA UMUM

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel.

Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

 Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

 

Gambar 2. Histologi pembuluh darah

DEFINISI

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan.

 

 

Gambar 3. Buerger Disease

ETIOLOGI

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah . Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.

Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem imun.

 

PATOGENESIS

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala (symptom) yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya. Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena bisa memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda (sign) dan gejala (symptom) lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger (gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

 

Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger Disease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditanda (sign)i dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda (sign) fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala (symptom) sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda (sign) ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.

Gejala klinis (Symptoms) Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda (sign) selulitis.

Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi gangren. Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang tersebut.

 

Gambar 5. Ujung jari pada Buerger Disease

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan. Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia.

 

KRITERIA DIAGNOSIS

Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.

Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :

1. Adanya tanda (sign) insufisiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda

3. Perokok berat

4. Adanya gangren yang sukar sembuh

5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

6. Tidak ada tanda (sign) arterosklerosis di tempat lain

7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah

8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki.

 

Gambar 6. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.

 

Gambar 7. Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita dengan penyakit buerger.

Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda (sign) klinis berikut ini :

a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang berat.

b. Klaudikasi kaki

c. Tromboflebitis superfisialis berulang

d. Sindrom Raynaud

 

 

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati; determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda (sign)-tanda (sign) serologi pada CREST (calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas “corkscrew” pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan

Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum diketahui.

Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.

Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

 

TERAPI (TREATMENT)

Terapi (treatment) medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi (treatment) diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit. Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.

Terapi (treatment) bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfaat.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki beberapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya dipertimbangkan.

 

Gambar 10. Bypass arteri

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.

Terapi (treatment) bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers, gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:

  • Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia lainnya.
  • Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk menghindari infeksi
  • Menghindar dari lingkungan yang dingin
  • Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

 

PROGNOSIS

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi, apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangren, angka kejadian amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Sjamsuhidajat.R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005.
  2. Schwartz, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah , Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,2000.
  3. Reksoprodjo Soelarto,  Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 1994.
  4. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : McGraw Hill.2006.
  5. http://www.tanyadokter.com/disease.asp?id=1000797
  6. http://emedicine.medscape.com/article
  7. http://www.vasculitisfoundation.org/buergersdisease
  8. http://www.doctorology.net/blogArchive/buergerdisease/tromboangitis Obliterans.htm
  9. http://medicastore.com/penyakit/638/PenyakitBuerger.html
  10. http://doctorology.net/?p=172
  11. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/07/Misdiagnosis

HERNIA HYDROCELE AT A GLANCE

HERNIA  HYDROCELE AT A GLANCE

 

 

 

 

 

 

HERRY SETYA YUDHA UTAMA

 

 

CIREBON 2010

 

 

 

  1. 1.    ANATOMI

 

Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.

Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan paraumbilikal.

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis.

Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.

 

Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.

 

Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis. Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium majus. Selain itu, saluran ini dilewati nervus Ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.

Panjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/interna sampai annulus inguinali superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinalis. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian, annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan.

Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen rotundum rotundum uteri pada wanita.

Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior adalah ligamen inguinalis.

Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior, dan inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat pada 1/3 lateral oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat cojoint tendon di 1/3 medial. Cojoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinalis, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.transversus abdominis.

Gambar 1. Hesselbach’s triangle

Hernia inguinalis dapat langsung (direk) dan dapat pula tidak langsung (indirek). Kantong dari hernia inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan akhirnya kearah skrotum. Kantong dari hernia inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun kearah skrotum. Hernia femoralis hampir selalu terlihat  sebagai massa yang irredusibel, meskipun kantongnya makin kososng, karena lemak dam kelenjar limfe dari kanalis femoralis melingkari kantong. Kelenjar limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat cepat.

Kantong hernia indirek sebenarnya adalah suatu proses vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantong mengisi sisi anterolateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantong indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.

Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantong indirek. Dalam kantong itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantong dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.

Kantong hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung dan kantong hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus eksternus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen kosong dari kantong hernia direk.

Kantong hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang tersebar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoneal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi.

                                    Gambar 2. Canalis Inguinalis

 

Tadi sudah disebutkan secara definisi Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Berasal dari bahasa latin herniae, yaitu menonjolnya isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah pada dinding rongga. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Hernia terdiri atas :

  1. cincin
  2. kantong
  3. isi hernia

Gambar 3. Kantung Hernia

 

3. EPIDEMOLOGI

Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah. Selain yang disebutkan di depan orang yang memiliki peluang yang besar menggalami hernia yaitu orang – orang yang perah mengalami operasi.

4. ETIOLOGI

Hernia terjadi karena dinding otot yang melemah atau membran yang secara normal menjaga organ tubuh pada tempatnya melemah atau mengendur. Hernia kebanyakkan diterita oleh orang yang berusia lanjut, karena pada usia lanjut otot – otot mulai melemah dan mengendur sehingga peluangnya sangat besar untuk terjadi hernia. Pada wanita sebagian besar hernia diakibatkan karena obesitas ( berat badan yang berlebih ). Hal lain yang dapat mengakibatkan hernia antara lain :

  1. Mengangkat barang yang terlalu berat
  2. Batuk
  3. Penyakit kronik paru – paru
  4. Akibat sering mengejan pada saat buang air besar
  5. Gangguan metabolisme pada jaringan ikat
  6. Asites (penumpukan cairan abnormal di dalam rongga perut)
  7. Diare atau kejang perut
  8. Kehamilan
  9. Aktifitas fisik yang berlebihan
  10. Bawaan lahir (kongenital)

Hal – hal diatas merupakan beberapa contoh penyebab terjadinya hernia yang perlu diwaspadai

 

5. KLASIFIKASI

Secara umum hernia terbagi atas dua jenis , yaitu :

  1. Hernia Internal

Hernia yang terjadi di dalam tubuh penderita sehingga tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diaphragmatica.

  1. Hernia Eksternal

Hernia yang dapat dilihat oleh mata dikarenakan benjolan hernia menembus keluar sehingga dapat dilihat oleh mata.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :

  1. Hernia bawaan (kongenital)
  2. Hernia kongenital sempurna

Karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

  1. Hernia kongenital tak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi ia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.

  1. Hernia yang didapat (akuisita)

Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi :

  1. Hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).
  2. Hernia inguinal
  3. Hernia umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)
  4. Hernia femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :

  1. Hernia reponibel; bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
  2. Hernia ireponibel; bila isi kantong hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
  3. Hernia inkarserata atau hernia strangulata; bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali kedalam rongga perut. Akibatnya  terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi.

Menurut letak, hernia berupa hernia inguinalis, femoralis dan yang jarang termasuk hernia spieghelian, obsturator, umbilikalis serta diafragmatika.

Secara garis besar , pembagian hernia dibagi menjadi 3, yaitu :

  1. 1.      Hernia femoralis

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada permepuan tua, kejadian pada permepuan kira-kira 4 kali laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekana intraabdomen seperti saat mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering pernderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamnetum inguinale di medial v.femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha dapat ditemukan, karen akecilanya atau penderita gemuk.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dena v.femoralis sepaanjang kurang lebih 2cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

 

Patofisiologi

Secara patofisiologi pennggian tekanan intrabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kalalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya dalah kehamilan multipara, obesitas, dan generasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada herna inguinalis, terutama yang memakaiteknik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fasia tranversa dan ligamnetum ingunale lebih tergeser ke ventrokranialb sehingga kanalis femoralis lebih luas.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamnetum inguinale pada fossa ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama biala merupakan hernia Ritcher.

 

Penatalaksanaan

Pengelolaannya bisa dengan pengobatan konservatif, maupun tindakan definitif berupa operasi. Tindakan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Pengurangan hernia secara non-operatif dapat segera dilakukan dengan berbaring, posisi pinggang ditinggikan, lalu diberikan analgetik (penghilang rasa sakit) dan sedatif (penenang) yang cukup untuk memberikan relaksasi otot. Perbaikan hernia terjadi jika benjolan berkurang dan tidak terdapat tanda-tanda klinis strangulasi.

Penggunaan bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Hal ini biasanya dpilih jika pasien menolak dilakukan perbaikan secara operasi atau terdapat kontraindikasi terhadap operasi. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi (pengecilan) testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

Operasi merupakan penatalaksanaan rasional hernia inguinalis, terutama jenis yang strangulasi. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Jika reposisi tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inginalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dengan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini. Metode ini memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu anulus profunda dan segitiga Hesselbach, sehingga dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.

Metode lain yaitu menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay. Metode ini memperbaiki tiga daerah yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus prounda, segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusan karena bila tidak dibuat, akan timbul regangan yang cukup besar pada garis jahitan.

Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponible ini dapat terjadi jika isi hernia terlalu besar, misalnya  terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak dapat timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbiulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan yang terjadi total atau pasrisal seperti pada hernia RICHER. Bila cincicn hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berdada dalam rongga peritoneum.

Jepitan cincicn hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udema organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredarah darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat beruapa cairan serosanguinis. Kalau isis hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungn dengan rongga perut.

Gambar 4.  Hernia Femoralis

  1. 2.      Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anamoli kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan pada sisi kiri. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme  yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus obdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika bekontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umunya hampir tidak berotot. Faktor paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia ) yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Gambar 5. Hernia Inguinalis

Diagnosis

Gejala dan tanda hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri,batuk, bersin , atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. keluhan nyeri jarang dijumpai ; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung  pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis latelaris muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya , pada palpasi mungkin teraba usus ,omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking  , pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi , pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus,pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia , berarti hernia ingunalis letelaris, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya,berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau , jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial  dan adanya hubungan ke cranial melalui annulus eksternus.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

Hernia inguinalis di bagi lagi, yaitu :

  1. Hernia inguinalis medialis

Hernia inguinalis direk ini hamper selalu disebabkan oleh factor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu , hernia ini umumnya terjadi bilateral,khususnya pada lelaki tua.Hernia ini jarang , bahkan hampir tidak pernah , mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang dtemukan defek kecil di m.oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering   menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk di Afrika.

Gambar 6. hernia inguinalis direk

  1. Hernia inguinalis lateralis

Hernia ini disebut latelaris karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hessebach dan dsebut sebagai hernia direk.Pada pemeriksaan herna leteralis , akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak , hernia latelaris disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon desendens.

Gambar 7. Hernia inguinalis indirek.

Gambaran Klinis

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak , adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua . Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah , banyak menangis , dan kadang-kadang perut kembung , harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.

Pada inspeksi diperhatikan  keadaan asimetri pada kedua lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring .Pasien di minta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjlan hernia , diraba konsistensinya, dan dicoba  mendorong apakah benjolan dapat direposisi . Setelah benjolan  tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak , kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus ingunalis yang melebar.

Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol  keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis , batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan anda sarung tangan sutera.

Penatalaksanaan

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit  tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.

Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tdak pernah menyembuhkan sehingga  harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit- ikat setinggi mungkin lalu di potong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan memperkuat dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, menjahtkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.oblikus  internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tranversus abdominis. M.oblikus internus abdominus ke ligamentum Cooper pada metode Mc vay.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.

Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini

  1. Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi hernia.
  2. Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat berikut:
    1. Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial sias.
    2. Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan kekanan dan kekiri sambil disemprotkan zat anestesik secukupnya.
    3. Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral sepanjang 5 cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.
    4. Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikan secara subkutan sejauh 5  cm.
    5. Suntikan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5-10 ml.
    6. Suntikan di bawah fasia sebanyak 5-10 ml lalu jarum diangkat dari kulit.
    7. Suntikan infrakutan sampai membenjol diatas tuberkulum pubikum.
    8. Lalu suntikan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral sampai bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.
    9. Pindahan ke arah kranial dan suntikan subkutan infiltrasi sampai     bertemu bekas suntikan yang dilakukan pada poin d.
    10. Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.
    11. Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. Oblikus abdominis eksternus dengan krural medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis m. Abdominis oblikus eksternus hingga anulus inguinalis ikut terbelah.
    12. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. Kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan conjoined area  (karena conjoined tendon hanya terdapat 5 % populasi) di sebelah medial.
    13. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya ke arah lateral. Nervous ileoinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tammpak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.
    14. Kantong hernia kemudian dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu m. Kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskuler yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan scara hati-hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebasan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke lateral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut: setelah fasia tranversa dibelah:
      1. Bassini I: Jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fasia trasversa, dan fasia transversa lagi kemudian ke conjoined tendon pada tepi terdekat m. Rektus abdominis.
      2. b.    Bassini II: Jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fasia transversa, dan conjoined tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan III.
      3. c.    Bassini III: Seperti di atas letak di lateral dari Bassini II bila masih dilonggar dapat dilanjutkan IV, V dst.
      4. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu persatu.
      5. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila di ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah diantara anulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus n. Illioinguinal dan lain-lainnya dikembalikkan ke tempatnya.
      6. Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.
      7. Fasia dijahit dengan sutra, subkuts dengan catgut, dan kutis dengan sutra.
      8. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

Gambar 8. Herniorafi

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah prosesis vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang yang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.

Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya.

Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.

Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada dnding perut.

Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh is hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia reponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser)

Disini tidak timbul kejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulata yang menimbulkan gejala obtruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi inkarserasi retrograde, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainya berada dalam rongga peritoneum

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transsudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringn terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perporasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rogga perut.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila terjadi stranggulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukan kembali disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera.

  1. 3.      Hernia lain – lain

Yang termasuk dalam hernia ini yaitu hernia yang jarang terjadi :

  1. Hernia Richter
  • Pada Hernia femoralis atau hernia obturatoria
  • Sebagian dinding usus strangulasi (biasanya pada ante mesenterial)
  • Pasase bisa terganggu, bisa juga tidak terganggu
  • Jarang
  • Biasa ditemukan saat operasi
  • Komplikasi : strangulasi, perforasi usus
  1. Hernia Interna
  • Tonjolan (bukan kantong), melalui lubang dlm perut (Foramen Winslowi)
  • Contohnya pada hernia diaphragmatica
  1. Hernia Insipiens
  • Termasuk hernia inguinalis lateralis à yang hanya masuk pada canalis inguinalis saja tapi isi tidak keluar (melalui anulus inguinalis ext)
  1. Sliding Hernia (Hernia geser)
  • Sebagian dinding kantong hernia terdiri dari organ retroperitoneal (caecum – kolon sigmoid – vesica urinaria)
  1. Hernia Spieghel (Spieghelian hernia)
  • Lokus minor resist : lateral m.recti abdominis dg linea semisirkularis
  • Merupakan hernia interstitiel/ hernia interparietalis
  • Jarang
  • Usia 40 – 70 tahun
  • Klinis : benjolan di atas titik McBurney kanan-kiri
  • Kantong hernia masuk celah dinding perut
  • Isi hernia à terdiri dari usus, omentum, ovarium
  • Diagnosis penunjang dengan USG
  • Jarang mengalami inkarserasi
  • Therapy : herniotomi dan hernioplastik
  • Jahit m.transversus abdominis dan m.internus abdominis
  1. Hernia Littre
  • Sangat jarang
  • Isi = mengandung diverticulum Meckeli
  • Hernia sebagian usus à ~ hernia Richter
  1. Hernia Obturatoria
  • Melalui canalis obturatorius
  • Batas kranial/ lateral = Sulcus obturatorium os pubis
  • Batas caudal = tepi membran obturator, m.obturator int et ext
  • Isi canalis = berjalan saraf dan A.V obturatoria

Gambar 9. Typical Meckel’s diverticulum located on  the antimesenteric border.

Tahapan hernia

Tahap I            Tonjolan isi terdiri dari lemak

Tahap II          Tonjolan peritoneum isi peritoneum parietal

Tahap III         Kantong hernia diisi oleh lekukan usus

Tahap IV         Hernia Richter

Diagnosis

Tanda-tanda = HOWSHIP-ROMBERG (seperti ditusuk-tusuk, parestesia di daerah panggul sampai lutut dan medial paha)

Hal ini terjadi akibat penekanan nervus obturatorius

Tanda yang patognomonis dilakukan vaginal toucher atau rectal toucher ó teraba tonjolan hernia yang nyeri (Patognomonis Howship-Romberg)

Therapy

Herniotomi dengan approach (pendekatan) dari transperitoneal atau preperitoneal

  1. Hernia Labialis
  • Biasa pada anak kecil à merupakan hernia inguinalis lateralis masuk ke labium mayus
  • Pd pem fisik à benjolan labium mayus, benjolan saat berdiri, saat tiduran hilang benjolannya
  • DD/ : hernia femoralis, kista dari canalis nuck
  1. Hernia Bilateral
  • Kanan kiri ada
  • Pada hernia inguinalis
  • Biasa pada anak (incidens 1-2%)
  • Paling banyak terjadi di sebelah kanan (60%), kiri (20-25%) dan sisanya terjadi pada keduanya
  • Pada anak biasanya dilakukan operasi sekaligus kiri dan kanan
  • Pada dewasa juga operasi sekaligus kecuali ada kontraindikasi
  1. Hernia Perinealis
  • Di daerah perineum (tonjolannya)
  • Biasa pada wanita multipara dan wanita yang pernah operasi daerah perineum
  • Laki-laki post op perineum juga bisa terkena (contoh prostatectomy) atau operasi” reseksi daerah rectum melalui perineal
  • Bisa terjadi pada semua dasar panggul
  • USG (Diagnosis)
  1. Hernia Pantalon
  • Kombinasi hernia indirekta (hernia inguinalis lateralis) dengan hernia direkta (Hernia Inguinalis Medialis) pada satu sisi
  • Lateral dan medial dipisahkan oleh arteri vena epigastrica inferior
  • Bentuknya seperti celana
  • Biasanya ditemukan saat operasi

 

 

 

 

 

HYDROCELE

Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.

Gambar 10. Hidrokel

  1. 1.      Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans) atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.

Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.

  1. 2.      Gambaran klinis

Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.

  • Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.
  • Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
  • Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritonium. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

  1. 3.      Terapi

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis, hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan koreksi.

Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi.

Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah: (1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, (2) indikasi kosmetik, dan (3) hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus melakukan herniorafi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto

  1. 4.      Komplikasi

Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Sjamsuhidayat.R & Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi revisi. Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC, 1997. h523-538
  2. Sari DK, Mirzanie H, Leksana, Slamet AW. Chirurgica (re-package edition). Jakarta: Tosca Enterprise. 2005. Bab-IV. h1-7.
  3. Grace PA, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Ed. III. Jakarta: Erlangga. 2002. h118-119.
  4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhini WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. III jilid 2. Jakarta: Media Aescupalis. 2000. h313-317
  5. Sabiston. Buku ajar bedah (Essentials of surgery). Bagian 2, cetakan I : Jakarta, penerbit buku kedokteran EGC. 1994.
  6. Suwardi, ref bedah Hernia dan penangannya , cirebon, 2010.
  7. http://www.medicastore.com/
  8. http://www.pubmed.com/