ileus

PREFACE
In everyday practice at the surgery, especially when an emergency case, we often find cases of gastrointestinal ileus where sometimes we have to carefully distinguish paralytic ileus with obstructive ileus. Here will be presented on radiologic images to understand the disorder or ileus cases to facilitate and support the diagnosis so that treatment more quickly and accurately, of course, the radiological picture is not the only support for the diagnosis. Clinical appearance is a clue for the basis of diagnosis that we perform an action.

Ileus: the passage of intestinal contents which interruption is a sign of acute intestinal obstruction requiring immediate aid or action. Obstructive ileus: damage or loss of the passage of intestinal contents caused by mechanical obstruction. Obstructive Ileus = Obstruction

Paralytic ileus: damage or loss of the passage of intestinal contents caused by other than mechanical blockage. Paralytic ileus Adynamic ileus = non-obstructive = ileus
Location of obstruction:
The location is high: the duodenum to the jejunum
Low lies the: colon – sigmoid – rectum
iliocecal limited by junction

Stadium:
Partial: partial clog the lumen
Simple / Complete: clog the entire lumen
Strangulation: simple with an strangulated vasa

 

 

 

 

 

Etiologi :
Small bowel obstruction : Large bowel obstruction :
· Adhesion – tumor
· hernia * – volvulus
· volvulus – hernia
· intussusception – diverticulitis
· invagination – intucuseption
· Askariasis
· More

Pathophysiology :

Local result:
– Dilatation of the proximal
– ↑ pressure Pe intraluminar intestinal distension → urgent vasa (lymph veins → artery) proteolysis → perforation

due to Systemic
– hypokalemia
– Alkalosis, metabolic acidosis
– endotoxemia → ARDS, renal / hepatic

Clinical symptoms of :
· Colicky abdominal pain, which is
· Vomiting and obstipasi,
· intestinal distension
· The absence of flatus
· Abdominal pain feels like a stabbing or a severe heartburn, pain usually does not spread. At the time of the attack, usually accompanied by feelings that are wrapped around the abdomen.

Radiological examination
· Plain photo abdomen
· barium Enema
· CT-Scan Abdomen

RADIOLOGICAL DESCRIPTION

 

 

11-12
Normal Gas Overview :
Gaster
– there is always a

Subtle bowel (Small Bowel)
– A maximum of 2-3 loops on the non-distended bowel
– Normal diameter = 2.5-3 cm

Colon (Large Bowel)
– In the rectum or sigmoid – almost always there

 

13-14
White: psoas line and the air in rectosigmoid
Black: The air in the gastric and a little air in the 2-3 loop of small bowel not dilated
Fluid Levels are Normal
Gaster
– Always (unless the supine images)

Subtle bowel (Small Bowel)
– A maximum of 2 -3 obtained

Colon
– Normally there is no

Colon Vs Fine
Colon
– peripherals
– Haustral markings does not extend from wall to wall
– Intestinal bracelet +

Small intestine
– Central
– Valvulae stretches along the lumen
– Diameter <2 ”
– Intestinal bracelet + + +

Valvulae Conniventes
The small bowel has a wall pattern that is known as valvulae conniventes (white arrow).
The muscular bands encircling the small bowel are usually seen to traverse the bowel wall at right angles to the long axis of the bowel

Plicae Semilunaris and Haustra
The large bowel wall features pouches or sacculation that protrude into the lumen that are known as haustra(black arrow).
“haustral pattern”.
In between the haustra are spaces known as plicae semilunaris- white arrow (semilunaris refers to their semi-lunar shape)

Abdomen 3 Position – supine
seen
– picture of gas
– calcification
– Soft tissue mass

Abdomen 3 Position – erect
Seen
· Free air
· Air-fluid levels

Abdomen 3 Position – Left Lateral Decubitus

Abdomen 3 Position – Erect Chest
seen
– free water
– Pulmonary and cardiovascular disorders

 

Picture Of Abnormal Gas
Functional Ileus Mechanichal Obstruction
· Localized (Sentinel Loops) – SBO
· Generalized adynamic ileus – LBO
Adynamic Ileus = paralytic ileus = non-obstructive ileus = non-functioning bowel for reasons other than obstruction à ileus à ileus paralitik
Obstructive Ileus = stasis of bowel contents for reasons related to obstruction à obstruction à ileus obstruktif
Rule
· Proximal loop of the obstruction will dilate
· Distal loop of the obstruction will terdekompresi or airless
· The most dilated loops are:
– The most distended
– Located on the proximal intestine of obstruction

LOCALIZED ILEUS
Ileus Lokal (Localized Ileus) – Description
– 2-3 persistently dilated loop of the colon or small
– Gas in the rectum or sigmoid

 

• Ileus Local
• Sentinel Sign

Generalized Ileus
Ileus Umum (Generalized Ileus) Description
– Gas in the small intestine and colon to the rectum is dilated
– Long air-fluid levels
– Usually the post-op patient

Dilatation of the colon, small intestine and rectum

Subtle Mechanical Intestinal Obstruction Mechanical SBO

-Mechanical small bowel obstruction = Mechanical SBO

-Small bowel dilatation

-A little gas in the colon, especially rectum

-Disproportionate dilatation of the small intestine

Etiology
-adhesions

-hernia *

-volvulus

-intussusception

* The cause can be seen on plain

SBO due to left inguinal hernia

SBO Multiple dilated bowel loops
A little air in the colon

Partial SBO, the air in the colon, dilatation of the disproportion between the small intestine and colon

Mechanical Bowel Obstruction Mechanical LBO
Mechanical small bowel obstruction = Mechanical LBO

Dilatation of the colon to the point of obstruction

Little or no air in the rectum / sigmoid

Little or no gas in the small intestine, if Ileocecal valve remains competent

Etiology
-tumor

-volvulus

-hernia

-diverticulitis

-intussusception

Signs of obstruction
-Small bowel dilatation> 30mm
-Herring bone appearance
-Multiple Air fluid level
-Extensive water fluid level> 2.5 cm
-Circle 1 = 2 Air intestine of different fluid levels> 5 mm
-The string-of-pearls sign / string of beads sign
-The stretch / slit sign
-Coiled spring sign
Normal Gasless Small Bowel

Normal Air-filled Small Bowel

Minimally Dilated Small Bowel

Severely Dilated Air-filled Small Bowel (Coiled Spring Sign)

String-of-Pearls Sign

The string-of-pearls sign

Slit/Stretch Sign

Multiple Air-fluid Levels / step ladder sign

The Large Bowel String of Pearls Sign

Herring bone appearance

Multiple Air fluid level, fluid level water area> 2.5 cm, a Circle of the small intestine = 2 different Air fluid level> 5 mm

Complication
-Pneumoperitoneum
-Anterior Subhepatic Air Space
-Doges Cap Sign (free water in Morrison’s Pouch)
-Air Anterior to Ventral Surface of Liver
-Rigler’s sign on supine AXR (also known as double-wall or bas-relief sign)
-Sign Falciform ligaments
-The ‘football’ sign
-The cupola. Accumulation of water Beneath the central tendon of the diaphragm
-Continuous diaphragm sign
-The triangle-air trapped Between three loops of bowel
-Air under diaphragm on erect CXR
-Water outlined against liver / flank on decub AXR
-Other-diaphragmatic muscle slips, ligamentum teres water, Double Gastric Fundus sign, The Inverted V-sign, scrotal water
-Gas abscess
-Pneumoretroperitoneum

Anterior Subhepatic Space Free Air

Doges Cap Sign (free air in Morrison’s pouch)

FOOTBALL SIGN

Massive pneumoperitoneum and
could reasonably be said to display football sign.
There is also falciform ligament sign, Rigler’s sign and air in the scrotum.

Continuous Diaphragm Sign

Double Bubble Sign
Diaphragm (black arrow) is a thinner walled structure than the stomach wall (white arrow)

Crescent sign

The Cupola Sign
Air accumulation beneath the central tendon of the diaphragm (white arrows)

Lesser Sac Gas
cupola sign (white arrows)
a lesser sac gas sign (black arrows)
The lesser sac is positioned posterior to the stomach and is usually a potential space. There is free connection between the lesser sac and the greater sac through the foramen of Winslow.

Rigler’s Sign
Air on both sides of bowel wall – Rigler’s Sign / double-wall / bas-relief sign

Differential Diagnosis

Conclussion
-Normal abdominal diagnosis, Adynamic / Paralitic ileus (local and general) and obstruction (SBO / LBO) (complete / partial) can be seen from the water and air fuid level in the small intestine, sigmoid colon and rectum abdomen 3 position on photos.

The main sign of obstruction:
-Multiple Air fluid level
-Extensive water fluid level> 2.5 cm
-Circle 1 = 2 Air intestine of different fluid levels> 5 mm

The main sign of perforation (complication):
-free air

terapi / resusitasi cairan

BAB I
PENDAHULUAN

Sebagaimana kita ketahui,sebagian besar tubuh manusia terdiri atas cairan yang jumlahnya berbeda-beda tergantung usia dan jenis kelamin serta banyaknya lemak di dalam tubuh. Dengan makan dan minum tubuh mendapatkan air, elektrolit serta nutrien-nutrien yang lain. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk setara dengan jumlah yang keluar. Pengeluaran cairan dan elektrolit dari tubuh dapat berupa urin, tinja, keringan dan uap air pada saat bernapas.
Terapi cairan dibutuhkan bila tubuh tidak dapat memasukka air, elektrolit serta zat-zat makanan ke dalam tubuh secara oral misalnya pada saat pasien harus berpuasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah dan lain-lain. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air da elektrolit akan terpenuhi. Selain itu terapi cairan juga dapat digunakan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam basa.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Cairan Tubuh
Cairan tubuh adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh makhluk multiseluler seperti manusia atau hewan yang memiliki fungsi fisiologis tertentu.

II. Fisiologi Cairan Tubuh dan Elektrolit

A. Distribusi cairan tubuh
Air adalah pelarut (solven) terpenting dalam komposisi cairan makhluk hidup. Persentase air tubuh total (Total Body Water) terhadap berat badan berubah sesuai umur, menurun cepat pada awal kehidupan. Pada saat lahir, TBW 78% berat badan. Pada beberapa bulan pertama kehidupan, TBW turun cepat mendekati kadar dewasa 55-60 % berat badan pada saat usia 1 tahun. Pada masa pubertas, terjadi perubahan TBW selanjutnya. Karena lemak mempunyai kadar air yang lebih rendah, persentase TBW terhadap berat badan lebih rendah pada wanita dewasa yang mempunyai lebih banyak lemak tubuh (55%) daripada laki-laki, yang mempunyai sedikit lemak. Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular.
 Cairan intraselular
Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa, sekitar dua pertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular. Cairan intraseluler terlibat dalam proses metabolik yang menghasilkan energi yang berasal dari nutrien-nutrien dalam cairan tubuh.

 Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Cairan ekstraseluler berperan dalam mempertahankan sistem sirkulasi, mensuplai nutrient ke dalam sel, dan membuang zat sisa yang bersifat toksik. Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular.
Cairan ekstraselular dibagi menjadi :

o Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial.

o Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.

o Cairan transeluler
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.

 

Table 1. Distribusi cairan tubuh

B. Komponen cairan tubuh

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.

 Elektrolit
Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).

 Kation : Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

 Natrium
Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter.12 Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl).
Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.

 Kalium
Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.

 Kalsium
Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.

 Magnesium
Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.

 Anion: Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43-).

 Karbonat
Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.

 Non elektrolit
Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.

C. Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeable terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.

b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Pompa Natrium Kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

 

D. Asupan dan ekskresi cairan dan elektrolit fisiologis

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.

Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.

I. Perubahan cairan tubuh

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi.

Dehidrasi
Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.

 Dehidrasi isotonis (isonatremik): terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.

 Dehidrasi hipotonis (hiponatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.15

 Dehidrasi hipertonis (hipernatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular.15

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.9,10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.10

2. Perubahan konsentrasi

a. Hiponatremia
Kadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah dapat dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.12

Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

Na= Na1 – Na0 x TBW

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)
Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan
Na0 = Na serum yang aktual
TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

b. Hipernatremia
Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hiperkalemia. Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.12

c. Hipokalemia
Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat).13 Rumus untuk menghitung defisit kalium18 :

K = K1 – K0 x 0,25 x BB

K = kalium yang dibutuhkan
K1 = serum kalium yang diinginkan
K0 = serum kalium yang terukur
BB = berat badan (kg)

d. Hiperkalemia
Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

3. Perubahan komposisi

a. Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)
Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

b. Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)
Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

c. Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)
Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

d. Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)
Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering.

II. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pembedahan

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, intraoperatif dan postoperatif.

A. Faktor-faktor preoperatif

1. Kondisi yang telah ada
Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi.

2. Prosedur diagnostik
Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis
osmotik.

3. Pemberian obat
Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit

4. Preparasi bedah
Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal.

5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada

6. Restriksi cairan preoperatif
Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan.

7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya
Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

B. Faktor-faktor intraoperatif

1. Induksi anestesi
Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi.

2. Kehilangan darah yang abnormal

3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)

4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan)

C. Faktor-faktor postoperatif

1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi
2. Peningkatan katabolisme jaringan
3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif
4. Risiko atau adanya ileus postoperatif

III. Terapi Cairan
Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena.
Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga.
 Terapi cairan resusitasi
Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit.
 Terapi rumatan
Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.
Untuk anak digunakan rumus Holiday Segar 4:2:1, yaitu :

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer’s dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.
Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.
Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :
• 6-8 ml/kg untuk bedah besar
• 4-6 ml/kg untuk bedah sedang
• 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

A. Jenis-Jenis Cairan
1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.

Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami:
Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.
b. Koloid sintetis:

1. Dextran:
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

 

2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

3. Gelatin
Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang.
Ada 3 macam gelatin, yaitu:
– modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)
– Urea linked gelatin
– Oxypoly gelatin

B. Terapi Cairan Preoperatif

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan ciran hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

 

C. Terapi Cairan Intraoperatif

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.

1. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan.

2. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.

3. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

D. Terapi Cairan Postoperatif

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garamisotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:
– Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C
suhu tubuh
– Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.
– Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan
humidifikasi.

3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.

4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.
BAB III

KESIMPULAN

Tubuh mengandung 60 % air yang disebut juga cairan tubuh. Cairan tubuh didalamnya terkandung nutrisi-nutrisi yang amat penting peranannya dalam metabolisme sel, sehingga amat penting dalam menunjang kehidupan.
Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama pembedahan ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif.

Terapi cairan parenteral digunakan untuk mempertahankan atau mengembalikan volume dan komposisi normal cairan tubuh. Dalam terapi cairan harus diperhatikan kebutuhannya sesuai usia dan keadaan pasien, serta cairan infus itu sendiri. Jenis cairan yang bisa diberikan untuk terapi cairan adalah cairan kristaloid dan cairan koloid.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Adelmen, R.D., Solhaug, M.J., 2000. Patofisiologi Cairan Tubuh dan Terapi Cairan. In: Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, Ann.M., Ilmu Kesehatan Anak Nelson ed 15, jilid 2. Jakarta: EGC; 258-266

Hartanto, W.W., 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bagian Farmakologi Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Hasan F. Terapi Cairan. 2008. Di unduh dari http://drfhasan.blogspot.com/2008/01/referat-terapi-cairan.html.

Latief AS, dkk. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI.

terapi / resusitasi cairan

BAB I
PENDAHULUAN

Sebagaimana kita ketahui,sebagian besar tubuh manusia terdiri atas cairan yang jumlahnya berbeda-beda tergantung usia dan jenis kelamin serta banyaknya lemak di dalam tubuh. Dengan makan dan minum tubuh mendapatkan air, elektrolit serta nutrien-nutrien yang lain. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk setara dengan jumlah yang keluar. Pengeluaran cairan dan elektrolit dari tubuh dapat berupa urin, tinja, keringan dan uap air pada saat bernapas.
Terapi cairan dibutuhkan bila tubuh tidak dapat memasukka air, elektrolit serta zat-zat makanan ke dalam tubuh secara oral misalnya pada saat pasien harus berpuasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah dan lain-lain. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air da elektrolit akan terpenuhi. Selain itu terapi cairan juga dapat digunakan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam basa.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Cairan Tubuh
Cairan tubuh adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh makhluk multiseluler seperti manusia atau hewan yang memiliki fungsi fisiologis tertentu.

II. Fisiologi Cairan Tubuh dan Elektrolit

A. Distribusi cairan tubuh
Air adalah pelarut (solven) terpenting dalam komposisi cairan makhluk hidup. Persentase air tubuh total (Total Body Water) terhadap berat badan berubah sesuai umur, menurun cepat pada awal kehidupan. Pada saat lahir, TBW 78% berat badan. Pada beberapa bulan pertama kehidupan, TBW turun cepat mendekati kadar dewasa 55-60 % berat badan pada saat usia 1 tahun. Pada masa pubertas, terjadi perubahan TBW selanjutnya. Karena lemak mempunyai kadar air yang lebih rendah, persentase TBW terhadap berat badan lebih rendah pada wanita dewasa yang mempunyai lebih banyak lemak tubuh (55%) daripada laki-laki, yang mempunyai sedikit lemak. Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular.
 Cairan intraselular
Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa, sekitar dua pertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular. Cairan intraseluler terlibat dalam proses metabolik yang menghasilkan energi yang berasal dari nutrien-nutrien dalam cairan tubuh.

 Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Cairan ekstraseluler berperan dalam mempertahankan sistem sirkulasi, mensuplai nutrient ke dalam sel, dan membuang zat sisa yang bersifat toksik. Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular.
Cairan ekstraselular dibagi menjadi :

o Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial.

o Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.

o Cairan transeluler
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.

 

Table 1. Distribusi cairan tubuh

B. Komponen cairan tubuh

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.

 Elektrolit
Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).

 Kation : Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

 Natrium
Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter.12 Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl).
Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.

 Kalium
Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.

 Kalsium
Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.

 Magnesium
Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.

 Anion: Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43-).

 Karbonat
Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.

 Non elektrolit
Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.

C. Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeable terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.

b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Pompa Natrium Kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

 

D. Asupan dan ekskresi cairan dan elektrolit fisiologis

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.

Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.

I. Perubahan cairan tubuh

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi.

Dehidrasi
Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.

 Dehidrasi isotonis (isonatremik): terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.

 Dehidrasi hipotonis (hiponatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.15

 Dehidrasi hipertonis (hipernatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular.15

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.9,10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.10

2. Perubahan konsentrasi

a. Hiponatremia
Kadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah dapat dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.12

Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

Na= Na1 – Na0 x TBW

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)
Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan
Na0 = Na serum yang aktual
TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

b. Hipernatremia
Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hiperkalemia. Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.12

c. Hipokalemia
Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat).13 Rumus untuk menghitung defisit kalium18 :

K = K1 – K0 x 0,25 x BB

K = kalium yang dibutuhkan
K1 = serum kalium yang diinginkan
K0 = serum kalium yang terukur
BB = berat badan (kg)

d. Hiperkalemia
Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

3. Perubahan komposisi

a. Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)
Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

b. Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)
Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

c. Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)
Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

d. Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)
Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering.

II. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pembedahan

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, intraoperatif dan postoperatif.

A. Faktor-faktor preoperatif

1. Kondisi yang telah ada
Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi.

2. Prosedur diagnostik
Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis
osmotik.

3. Pemberian obat
Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit

4. Preparasi bedah
Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal.

5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada

6. Restriksi cairan preoperatif
Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan.

7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya
Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

B. Faktor-faktor intraoperatif

1. Induksi anestesi
Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi.

2. Kehilangan darah yang abnormal

3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)

4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan)

C. Faktor-faktor postoperatif

1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi
2. Peningkatan katabolisme jaringan
3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif
4. Risiko atau adanya ileus postoperatif

III. Terapi Cairan
Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena.
Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga.
 Terapi cairan resusitasi
Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit.
 Terapi rumatan
Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.
Untuk anak digunakan rumus Holiday Segar 4:2:1, yaitu :

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer’s dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.
Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.
Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :
• 6-8 ml/kg untuk bedah besar
• 4-6 ml/kg untuk bedah sedang
• 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

A. Jenis-Jenis Cairan
1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.

Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami:
Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.
b. Koloid sintetis:

1. Dextran:
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

 

2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

3. Gelatin
Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang.
Ada 3 macam gelatin, yaitu:
– modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)
– Urea linked gelatin
– Oxypoly gelatin

B. Terapi Cairan Preoperatif

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan ciran hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

 

C. Terapi Cairan Intraoperatif

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.

1. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan.

2. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.

3. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

D. Terapi Cairan Postoperatif

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garamisotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:
– Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C
suhu tubuh
– Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.
– Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan
humidifikasi.

3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.

4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.
BAB III

KESIMPULAN

Tubuh mengandung 60 % air yang disebut juga cairan tubuh. Cairan tubuh didalamnya terkandung nutrisi-nutrisi yang amat penting peranannya dalam metabolisme sel, sehingga amat penting dalam menunjang kehidupan.
Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama pembedahan ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif.

Terapi cairan parenteral digunakan untuk mempertahankan atau mengembalikan volume dan komposisi normal cairan tubuh. Dalam terapi cairan harus diperhatikan kebutuhannya sesuai usia dan keadaan pasien, serta cairan infus itu sendiri. Jenis cairan yang bisa diberikan untuk terapi cairan adalah cairan kristaloid dan cairan koloid.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Adelmen, R.D., Solhaug, M.J., 2000. Patofisiologi Cairan Tubuh dan Terapi Cairan. In: Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, Ann.M., Ilmu Kesehatan Anak Nelson ed 15, jilid 2. Jakarta: EGC; 258-266

Hartanto, W.W., 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bagian Farmakologi Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Hasan F. Terapi Cairan. 2008. Di unduh dari http://drfhasan.blogspot.com/2008/01/referat-terapi-cairan.html.

Latief AS, dkk. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI.

BAB IPENDAHULUA…

BAB I
PENDAHULUAN

Sebagaimana kita ketahui,sebagian besar tubuh manusia terdiri atas cairan yang jumlahnya berbeda-beda tergantung usia dan jenis kelamin serta banyaknya lemak di dalam tubuh. Dengan makan dan minum tubuh mendapatkan air, elektrolit serta nutrien-nutrien yang lain. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk setara dengan jumlah yang keluar. Pengeluaran cairan dan elektrolit dari tubuh dapat berupa urin, tinja, keringan dan uap air pada saat bernapas.
Terapi cairan dibutuhkan bila tubuh tidak dapat memasukka air, elektrolit serta zat-zat makanan ke dalam tubuh secara oral misalnya pada saat pasien harus berpuasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah dan lain-lain. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air da elektrolit akan terpenuhi. Selain itu terapi cairan juga dapat digunakan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam basa.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Cairan Tubuh
Cairan tubuh adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh makhluk multiseluler seperti manusia atau hewan yang memiliki fungsi fisiologis tertentu.

II. Fisiologi Cairan Tubuh dan Elektrolit

A. Distribusi cairan tubuh
Air adalah pelarut (solven) terpenting dalam komposisi cairan makhluk hidup. Persentase air tubuh total (Total Body Water) terhadap berat badan berubah sesuai umur, menurun cepat pada awal kehidupan. Pada saat lahir, TBW 78% berat badan. Pada beberapa bulan pertama kehidupan, TBW turun cepat mendekati kadar dewasa 55-60 % berat badan pada saat usia 1 tahun. Pada masa pubertas, terjadi perubahan TBW selanjutnya. Karena lemak mempunyai kadar air yang lebih rendah, persentase TBW terhadap berat badan lebih rendah pada wanita dewasa yang mempunyai lebih banyak lemak tubuh (55%) daripada laki-laki, yang mempunyai sedikit lemak. Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular.
 Cairan intraselular
Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa, sekitar dua pertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular. Cairan intraseluler terlibat dalam proses metabolik yang menghasilkan energi yang berasal dari nutrien-nutrien dalam cairan tubuh.

 Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Cairan ekstraseluler berperan dalam mempertahankan sistem sirkulasi, mensuplai nutrient ke dalam sel, dan membuang zat sisa yang bersifat toksik. Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular.
Cairan ekstraselular dibagi menjadi :

o Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial.

o Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.

o Cairan transeluler
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.

 

Table 1. Distribusi cairan tubuh

B. Komponen cairan tubuh

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.

 Elektrolit
Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).

 Kation : Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

 Natrium
Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter.12 Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl).
Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.

 Kalium
Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.

 Kalsium
Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.

 Magnesium
Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.

 Anion: Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43-).

 Karbonat
Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.

 Non elektrolit
Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.

C. Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeable terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.

b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Pompa Natrium Kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

 

D. Asupan dan ekskresi cairan dan elektrolit fisiologis

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.

Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.

I. Perubahan cairan tubuh

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi.

Dehidrasi
Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.

 Dehidrasi isotonis (isonatremik): terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.

 Dehidrasi hipotonis (hiponatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.15

 Dehidrasi hipertonis (hipernatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular.15

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.9,10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.10

2. Perubahan konsentrasi

a. Hiponatremia
Kadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah dapat dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.12

Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

Na= Na1 – Na0 x TBW

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)
Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan
Na0 = Na serum yang aktual
TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

b. Hipernatremia
Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hiperkalemia. Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.12

c. Hipokalemia
Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat).13 Rumus untuk menghitung defisit kalium18 :

K = K1 – K0 x 0,25 x BB

K = kalium yang dibutuhkan
K1 = serum kalium yang diinginkan
K0 = serum kalium yang terukur
BB = berat badan (kg)

d. Hiperkalemia
Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

3. Perubahan komposisi

a. Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)
Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

b. Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)
Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

c. Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)
Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

d. Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)
Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering.

II. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pembedahan

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, intraoperatif dan postoperatif.

A. Faktor-faktor preoperatif

1. Kondisi yang telah ada
Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi.

2. Prosedur diagnostik
Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis
osmotik.

3. Pemberian obat
Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit

4. Preparasi bedah
Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal.

5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada

6. Restriksi cairan preoperatif
Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan.

7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya
Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

B. Faktor-faktor intraoperatif

1. Induksi anestesi
Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi.

2. Kehilangan darah yang abnormal

3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)

4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan)

C. Faktor-faktor postoperatif

1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi
2. Peningkatan katabolisme jaringan
3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif
4. Risiko atau adanya ileus postoperatif

III. Terapi Cairan
Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena.
Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga.
 Terapi cairan resusitasi
Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit.
 Terapi rumatan
Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.
Untuk anak digunakan rumus Holiday Segar 4:2:1, yaitu :

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer’s dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.
Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.
Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :
• 6-8 ml/kg untuk bedah besar
• 4-6 ml/kg untuk bedah sedang
• 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

A. Jenis-Jenis Cairan
1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.

Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami:
Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.
b. Koloid sintetis:

1. Dextran:
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

 

2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

3. Gelatin
Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang.
Ada 3 macam gelatin, yaitu:
– modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)
– Urea linked gelatin
– Oxypoly gelatin

B. Terapi Cairan Preoperatif

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan ciran hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

 

C. Terapi Cairan Intraoperatif

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.

1. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan.

2. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.

3. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

D. Terapi Cairan Postoperatif

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garamisotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:
– Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C
suhu tubuh
– Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.
– Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan
humidifikasi.

3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.

4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.
BAB III

KESIMPULAN

Tubuh mengandung 60 % air yang disebut juga cairan tubuh. Cairan tubuh didalamnya terkandung nutrisi-nutrisi yang amat penting peranannya dalam metabolisme sel, sehingga amat penting dalam menunjang kehidupan.
Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama pembedahan ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif.

Terapi cairan parenteral digunakan untuk mempertahankan atau mengembalikan volume dan komposisi normal cairan tubuh. Dalam terapi cairan harus diperhatikan kebutuhannya sesuai usia dan keadaan pasien, serta cairan infus itu sendiri. Jenis cairan yang bisa diberikan untuk terapi cairan adalah cairan kristaloid dan cairan koloid.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Adelmen, R.D., Solhaug, M.J., 2000. Patofisiologi Cairan Tubuh dan Terapi Cairan. In: Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, Ann.M., Ilmu Kesehatan Anak Nelson ed 15, jilid 2. Jakarta: EGC; 258-266

Hartanto, W.W., 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bagian Farmakologi Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Hasan F. Terapi Cairan. 2008. Di unduh dari http://drfhasan.blogspot.com/2008/01/referat-terapi-cairan.html.

Latief AS, dkk. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI.

DIAGNOSA DAN PENANGANAN AMELOBLASTOMA/ ADAMANTINOMA

AMELOBLASTOMA

1. Definisi

Definisi ameloblastoma (amel, yang berarti enamel dan blastos, yang berarti kuman) adalah tumor, jarang jinak epitel odontogenik (ameloblasts, atau bagian luar, pada gigi selama pengembangan) jauh lebih sering muncul di rahang bawah dari rahang atas. Ini diakui pada tahun 1827 oleh Cusack. Jenis neoplasma odontogenik ditunjuk sebagai adamantinoma pada 1885.
Tumor ini jarang ganas atau metastasis (yaitu, mereka jarang menyebar ke bagian lain dari tubuh), dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat menyebabkan kelainan yang parah dari wajah dan rahang. Selain itu, karena pertumbuhan sel yang abnormal mudah infiltrat dan menghancurkan jaringan sekitar tulang, bedah eksisi luas diperlukan untuk mengobati gangguan ini
Jadi Ameloblastoma adalah suatu tumor berasal dari sel – sel embrional dan terbentuk dari sel – sel berpontesial bagi pembentukan enamel. Tumor ini biasanya tumbuh dengan lambat, secara histologis jinak tetapi secara klinis merupakan neoplasma malignan, terjadi lebih sering pada badan atau ramus mandibula dibanding pada maksila dan dapat berkapsul atau tidak berkapsul.(1,3,4,5)

2. Etiologi
Pada saat ini kebanyakan para ahli mempertimbangkan ameloblastoma dengan asal yang bervariasi, walaupun stimulus yang menimbulkan proses tersebutbelum diketahui. Selanjutnya, tumor tersebut kemungkinan terbentuk dari :
1. Sisa sel – sel dari organ enamel, baik itu sisa lamina dental, sisa-sisa epitel Mallasez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig yang terkandung dalam ligamen periondontal gigi yang akan erupsi.
2. Epitelium darikista odontogenik terutam kista dentigerous
3. Gangguan perkembangan organ enamel
4. Sel-sel basal dari epitelium permukaan rahang
5. Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh, khususnya kelenjar pituitary.
Stankey dan Diehl (1965) yang mengulas 641 kasus ameloblastoma, menemukan bahwa108 kasus dari tumor-tumor inidihubungkan dengan gigi impaksi dan suatu kista folikular ( dentigerous). (6,7,8,9)
3. Gambaran Klinis
Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang. Ameloblastoma dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada orang-orang yang berusia diantara 20 sampai 50 tahundan hampir dua pertiga pasien berusia lebih muda dari 40 tahun. Hampir sebagian besar kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa ameloblastoma jauh lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila. Kira-kira 80% terjadi dimandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio molar dan ramus, Ameloblastoma maksila juga paling umum dijumpai pada regio molar.(3,4,6,7,8,9)
Pada tahap yang sangat awal , riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selam bertahun-tahun, dan tidak ditemui sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap awal , tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan tanggal.(3,4,6)
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan.(4,6,9)
Perlu menjadi perhatian, bahwa trauma seringkali dihubungkan dengan perkembangan ameloblastoma. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tumor ini sering kali diawali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristiwa traumatik lainnya. Seperti kasus-kasus tumor lainnya pencabutan gigi sering mempengaruhi tumor (tumor yang menyebabkan hilangnya gigi) selain dari penyebabnya sendiri.(9)
Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi kista pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor yang lebih serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus metastasenya yang telah dilaporkan.(3,6)

4. Gambaran Histopatologis
Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma. Beberapa diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang lainnya dapat menunjukkan beberapa pola histologis didalam lesi yang sama. Yang umum untuk semua tipe ini adalah polarisasi sel-sel sekitar dibentuk seperti sarang yang berproliferasi kedalam pola yang serupa dengan ameloblas dari organ enamel. Secara kasar, ameloblas terdiri dari jaringan kaku yang berwarna keabu-abuan yang memperlihatkan daerah kistik yang mengandung cairan kuning yang bening.(10)
Amelobalstoma secar dekat menyerupai organ enamel, walaupun kasus-kasus yang berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap odontogenesisyang berbeda. Karena pola-pola histologis ameloblastoma sangat bervariasi, maka sejumlah tipe yang berbeda secara umum dijelaskan(9) :

4.1 Folikular
Ameloblastoma folikular terdiri dari pulau-pulau epitel dengan dua komponen berbeda. Bagian sentral dari pulau epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai stelate retikulum dari organ enamel. Disekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran dasar. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan fibrosa.(7,8,9)

4.2 Pleksiform
Pada ameloblastoma pleksiform, sel-sel tumor yang menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-masing massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum. Namun demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang menonjolpada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah degenerasi kistik.(7,8,9)

4.3 Akantomatosa
Dalam ameloblastoma akantomatosa, sel-sel yang menempati posisi stalate retikulum mengalami metaplasia squamous, terkadang dengan pembentukan keratinpada bagian sentral dari pualu-pulau tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai.(9,11)

4.4 Granular
Pada ameloblastoma sel granular, ada ciri-ciri transformasi sitoplasma, biasanya sel-sel yang menyerupai stelate retikulum sehingga mengalami bentuk eosinofil, granular yang sangat kasar. Sel-sel ini sering meluas hingga melibatkan sel-sel kolumnar atau kuboidal periperal. Penelitian ultrastruktural, seperti yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat dikenali. Hartman telah melaporkan serangkaian kasus ameloblastoma sel granular dan memperkirakan bahwa tipe sel granular ini terlihat menjadi lesi yang agresif dan cenderung untuk kambuh kecuali dilakukan bedah yang sesuai pada operasi pertama.(7,9)

Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai nama-nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah sama.(6)
Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah digunakan untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural dan amelobalstoma invasif.
Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma berkembang kedalam lumen dan tidak menganggu dinding kista.
Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai didinding kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini secara komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih konversatif sering dilakukan.
Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah meluas keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam jaringan lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel kista. Suatu prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan ini.(7)

5. Gambaran Radiografi
Pada radiografi ameloblastoma secara klasik digambarkan sebagai suatu lesi yang menyerupai kistamultilokular pada rahang. Tulang yang terlibat digantikan oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas yang member lesi suatu bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal. Suatu ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsiakar gigi yang berkontak dengan lesi.
Ada dua tipe ameloblastoma yang menunjukkan gambaran yang khas secara rontgenografi yaitu:
1. Ameloblastoma monokistik
Terlihat sebagai suatu rongga kista tunggal yang menyerupai kista radikular atau folikular yang garis luarnya tidak halus, bulat tetapi irregular dan berlobul serta bagian perifernya seringkali bergerigi. Tipe ini jarang dijumpai.
2. Ameloblastoma multikistik
Tipe ini menghasilakn suatu gambaran yang khas secara rontgenografi. Ada pembentukan kista multipel yang biasanya berbentuk silinder dan terpisah satu sama lain oleh trabekula tulang. Kista yang bulat ini bervariasi ukuran serta jumlahnya.
Walaupun berbagai jenis gambaran radiografidari ameloblastoma memungkinkan, namun kebanyakan memiliki gambaran yang khas dimana sejumlah loculation dijumpai. Jika ameloblastoma menempati suatu rongga tunggal atau monokistik, maka diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena kemiripannya terhadap kista dentigerous danterhadap kista residual berbatas epitel pada rahang. Pada suatu kista yang berbatas epitel, maka jaringan tersebut lebih radiopak dibanding cairan tersebut, tetapi pada banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang menjadi tidak bernilai diagnostik.
Ameloblastoma secara radiografi menyerupai kista dentigerous telah dilaporkan oleh Chan(1933), Bailey(1951) dan yang lainnya. Suatu rongga kista pada mandibula dimana mahkota molar kedua yang tidak erupsi. Bentuk bulat rongga tersebut, batas yang teratur dan posisinya yang berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi diduga sebagai suatu kista dentigerous, tetapi pada pemeriksaan mikroskopis, kandungan rongga tersebut terbukti sebagai ameloblastoma.
Suatu ameloblastoma yang secara radiografi menyerupai kista residualberbatas epitel. Bentuknya bulat dan memiliki batas yang jelas dan teratur. Suatu kerusakan kecil pada tulang didekat daerah puncak alveolus memberikan suatu gambaran radiolusen yang dapat diinterpretasikan dengan baik sebagai kerusakan setelah operasi.
Chan (1933) menyebutkan kemungkinan bahwa suatu ameloblastoma dapat terbentuk dari folikel-folikel yang tidak sepenuhnya disingkirkan pada saat penyingkiran gigi yang tidak erupsi danmungkin ameloblastoma pada keadaan ini dibentuk dari sumber tersebut.
Dengan meningkatnya ukuran lesi, maka korteks dilibatkan, dirusak dan jaringan lunak diinvasi. Dalam hal ini, ameloblastoma berbeda dari lesi fibrous dan fibroosseus yang mengekspansi tetapi cenderung mempertahankan korteks.
Walaupun pemeriksaan rontgen bernilai penting untuk menentukan perluasan keterlibatannya, namun ini tidak selalu bernilai diagnostic yang pasti. Lesi-lesi yang kecil sulit untuk diinterpretasikan, dan pada beberapa kasus harus bergantung pada pemeriksaan patologis yang seharusnya dibuat pada semua kasus yang dicurigai.
Diagnosa
a. Pemeriksaan klinis
Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan. Degan pembesarannya, maka tumior tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan pertumbuhan yang meluas karamus dan kedalam badan mandibula. Secara ekstra oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri tergantungpada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan gangguan pengunyahan dan penelanan.
b. Pemeriksaan radiologis
Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatu gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan lesi tanpa pergeseran gigi yang parah dibanding pada kista. Tulang yang terlibat digantikan oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas dan member lesi suatu bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal.
c. Pemeriksaan patologi anatomi
Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin jarang dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat) dan tipe kistik. Tipe yang padat terdiri dari massa lunak jaringan yang berwarna putih keabu-abuan atau abu-abu kekuning-kuningan. Tipe kistik memiliki lapisan yang lebih tebal seperti jaringan ikat dibanding kista sederhana. Daerah-daerah kistik biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan fibrous tetapi terkadang septum tulang juga dapat dijumpai. Mikroskopis terdiri atas jaringan tumor dengan sel-sel epitel tersusun seperti pagar mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel-sel stelate retikulum, sebagian menunjukkan degenerasi kistik.
Diagnosa
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomidapat didiagnosa bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis, kelenjar limfe tidak terlibat.

 

Penatalaksanaan
Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk mengalami kekambuhan kembali setelah dsingkirkan.Hal ini disebabkan sifat lesi tersebut menginvasi secara llokal pada penyingkiran yang tidak adekuat.
1. Enukleasi
Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari jaringan normal yang ada disekelilingnya.Lesi unikistik, khususnya yang lebih kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara berlebihan.
2. Eksisi Blok
Kebanyakan ameloblastoma seharusnya dieksisi daripada enukleasi.eksisi dalam suatu blok tulang didalam kontunuitas rahang dianjurkan jika ameloblastoma tersebut kecil.Apabila perlu dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat ameloblastoma dan bila tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu eksisi blok kemungkinan dengan cangkok tulang segera.
3. Osteotomi Periperal
Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan untuk memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekundser dan resorasi prostetik dapat dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus tidak secara keseluruhan di invasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai dari daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa.
4. Reseksi Tumor
Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk bemimaksilektomi dan bemimandibulektomi.Apabila ameloblastoma ditemukan pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali serta aktifitas lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus direseksi.
5. Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk sejumlah jaringan normal disekelilingnya.Kauterisasi tidak umum digunakan sebagai bentuk terapi primer, namun meru[pakan terapi yang lebih efektif dibandind kuretase.

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Tjiptono TP, Harahap S, Arnus S, Osmani S. Ilmu Bedah Mulut. Edisi 3, Medan: Percetakan Cahaya Sukma.1989 : 145 – 6, 258 – 9.
2. Ernawati MG. Hubungan Gigi Impaksi Dengan Ameloblastoma. KPPIKG X. FKG UI. Jakarta, oktober 1994 : 29-32.
3. Archer WH. Oral and Maxillofacial Surgery. Vol I; 5th ed. Philadelphia : W B. Saunders Co. 1975 : 273, 735 – 9.
4. Cheraskin E, Langley LL. Dynamic of Oral Diagnosis. 1ST ed. Chicago : The Year Book Publiser Inc. 1956 : 119 – 22.
5. Harahap S. Gigi Impaksi, Hubungannya dengan Kista dan Ameloblastoma. Dentika Dental Journal. Vol 6. No 1. FKG USU. Medan, 2001 : 212 – 6

 

PENDEKATAN DIAGNOSTIK AKUT ABDOMEN

PENDEKATAN DIAGNOSTIC Acute Abdomen
PENDAHULUAN
Untuk memahami Arti dari Istilah “acute abdomen” itu suatu yang menandakan kelainan nontraumatik spontan dan tiba-tiba yang manifestasi utamanya di regio abdomen dengan gejala utamanya biasanya nyeri. mungkin memerlukan tindakan operative bila lebih dari 6 jam berlangsungnya.. Karena biasanya penyebab kelainan intra abdomen bersifat progresif, maka tidak baik terlambat dalam diagnosis dan penatalaksanaan karena memperburuk hasil terapi.
Langkah pendekatan kepada pasien dengan keadaan acute abdomen harus teliti dan seksama. Sangkaan adanya Acute abdomen harus tetap dicurigai bahkan jika pasien hanya mempunyai gejala ringan dan atypical. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menemukan kemungkinan penyebab dan mengarahkan pilihan untuk menetapkan diagnosis utama. Seorang Klinisi lalu memutuskan jika observasi di rumah sakit menjamin, kalau pemeriksaan tambahan dibutuhkan, jika operasi awal diindikasikan, atau jika perawatan nonoperatif lebih diperlukam.
Kewajiban klinisi harus seksama mengenali timbulnya gejala umum dari penyebab tersering dari acute abdomen. Terlebih lagi, mereka harus mengenali gejala penyakit yang spesifik pada wilayah endemik dan tempat mereka praktek.
Penyebab umum acute abdomen
1. Traktus gastrointestinal
– Nyeri abdomen nonspesifik
– Appendicitis
– Obstruksi usus halus dan kolon
– Perforasi pada peptic ulser
– Hernia inkarserata
– Perforasi usus
– Diverticulitis

2. Hati, spleen dan empedu
– Akut kolesistisis
– Akut kholangitis
– Abses hepar
– Hepatitis akut
– Infrak spleen
3. Pancreas
– Akut pancreatitis
4. Traktus urinarius
– Kolik renal
– Akut pyelonefritis
5. Ginekologi
– Akut salpingitis
– Kehamilan ektopik yang ruptur
6. Vascular
– Acute ischemic colitis
– Mesenteric thrombosis
7. Peritoneum
– Abses intra abdominal
– Peritonitis tuberkulosis
8. Retroperitoneum
– Perdarahan retroperitoneum

ANAMNESIS
Nyeri Perut
Melakukan Anamnesis yang berdasarkan pengalaman pemeriksa adalah proses aktif dimana sejumlah kemungkinan diagnosis diterima untuk mengeliminasi keadaan yang kurang cocok. Nyeri adalah gejala yang paling umum dan sering muncul pada acute abdomen. Hati-hati dalam mempertimbangkan lokasi, jenis timbulnya dan perkembangan, dan karakteristik dari nyeri akan mengeliminasi awal diagnosis banding.
a. Lokasi Nyeri
Karena dua kompleks persarafan sensoris viseral dan parietal yang mempersarafi regio abdomen, nyeri tidak tepat terlokalisasi di tempat itu. Untungnya, beberapa gejala umum muncul untuk memberikan petunjuk diagnosis. Rangsangan viseral diperantarai terutama oleh serabut afferen C yang terletak didinding rongga viseral dan di kapsul organ keras. Tidak seperti nyeri somatis, nyeri viseral ditimbulkan oleh peregangan, inflamasi atau iskemi yang menstimulasi reseptor saraf, atau keterlibatan langsung saraf sensori (contohnya, infiltrasi dari maligna). Pusat penerima rangsangan umumnya lama untuk menimbulkan, tumpul, kurang lokalisasi dan memperpanjang. Perbedaan struktur visceral yang berhubungan dengan tingkat sensoris yang berbeda pada tulang belakang. Karena hal ini, peningkatan ketegangan dinding disebabkan distensi lumen atau kontraksi otot polos (kolik) yang menghasilkan nyeri difus juga dalam ditengah epigastrium, periumbilikal, abdomen bawah, atau flank area. Nyeri visera lebih sering dirasakan digaris tengah karena kedua saraf sensoris akan menuju tulang belakang.
Sebaliknya, nyeri parietal yang dimediasi oleh serat nervus c dan A delta yang bertanggung jawab untuk penyampaian sensasi yang lebih akut, tajam dan lokalisasi nyeri. Perangsangan langsung somatic dari peritoneum parietal (terutama bagian anterior dan superior) oleh cairan pus, empedu, urin, gastro intestinal menyebabkan nyeri local yang lebih tepat. Penyebaran nyeri parietal berdasarkan T6-L1. Nyeri parietal lebih mudah terlokalisisr daripada nyeri visceral karena serat aferen somatic hanya tertuju pada satu sisi dari system saraf. Nyeri parietal abdomen secara umum digambarkan terjadi pada empat kuadran dari abdomen.
Nyeri abdomen mungkin dialihkan atau bergeser jauh dari tempat organ sakit. Istilah nyeri alih menandakan sensasi yang dirasakan berasal dari stimulus utama yang jauh. Rasa yang berlebihan dari tempat nyeri dikarenakan pengaruh saraf aferen dari area luas yang berlainan dalam posterior horn dari medulla spinalis. Contohnya, nyeri yang disebabkan pada iritasi subdiafragma oleh udara, cairan peritoneum, darah, atau masa; dialihkan kebahu oleh perantara nervus C-4 (phrenic). Nyeri juga mungkin dialihkan kebahu dari lesi supra diafragma seperti pneumonia pada lobus bawah paru, terutama pada pasien muda, walaupun lebih sering terasa diregio scapula kanan, nyeri alih empedu mungkin mirip seperti angina pectoris jika terasa di thoraks anterior atau bahu kiri. Nyeri posterolateral right flank terlihat pada appendicitis retrocecal.
Structures Nervous System Pathways Sensory Level
Liver, Spleen, dan bagian tengah diafragma Nervus Phrenikus C3-5
Bagian perifer diafragma, Lambung, Pankreas, Gallblader, Usus Halus Nervus Sphlanikus Mayor dan Plexus Celiaca T6-9
Apendik, Kolon, dan pelvis bagian dalam Plexus Mesentricus dan Nervus Sphlanknikus Minor T10-11
Kolon Sigmoid, Rektum, Ginjal, Ureter, dan Testis Nervus Sphlanknikus Inferior T11-L1
Vesika urinaria dan Rectosigmoid Plexus Hypogastric S2-4
Tabel. Tingkatan sensoris berhubungan dengan struktur visceral.
Penyebaran atau pergeseran nyeri parallel dengan penyebab dari keadaan yang mendasarinya. Tempat onset nyeri harus dibedakan dari tempat presentasi nyeri. Biasanya nyeri diawali dari region epigastrika atau periumbilikal, nyeri visceral awal dari appendicitis akut bergeser menjadi nyeri parietal yang tajam dan berlokasi dikuadran kanan bawah ketika peritoneum penyebab mengalami inflamasi secara langsung. Pada peptic ulcer yang mengalami perforasi, nyeri hamper selalu dimulai pada epigastrium, tetapi seperti kebocoran isi lambung yang berjalan ke bawah lumen parakolik usus. Nyeri turun ke kuadran kanan bawah dengan pengurangan nyeri epigastrium. Lokasi dari nyeri melayani hanya sebagai tanda kasar kearah diagnosis. Terutama penggambaran dilaporkan hanya dua pertiga kasus. Variasi yang hebat ini dikarenakan gambaran nyeri yang tidak khas, pergeseran maksimum jauh dari tempat primer atau penyakit sudah lanjut.
Dalam kasus yang sudah lama dengan peritonitis difus, nyeri umum mungkin terjadi dan mempercepat keadaan. Nyeri dibatasi dikuadran atas mungkin dievaluasi oleh anggapan anatomis dari keadaan akut yang disebabkan organ yang menjadi dasar nyeri.
b. Muncul dan Perkembangan Nyeri
Mulai munculnya nyeri /Onset nyeri mencerminkan sifat dan tingkat keparahan proses menghasut. Mulai dapat meledak (dalam detik), progresif cepat (dalam waktu 1-2 jam), atau secara bertahap (lebih dari beberapa jam). Unheralded, menyiksa sakit umum menunjukkan sebuah bencana intra-abdomen seperti viskus diperforasi atau suatu aneurisma pecah, kehamilan ektopik, atau abses. Atas tanda-tanda sistemik (takikardia, berkeringat, tachypnea, shock) segera menggantikan gangguan perut dan menekankan kebutuhan untuk resusitasi cepat dan laparotomi.
Sebuah gambaran klinis kurang dramatis adalah sakit ringan yang stabil menjadi sangat terpusat pada area yang didefinisikan dalam waktu 1-2 jam. Setiap dari kondisi di atas dapat hadir dengan cara ini, tapi mode ini onset lebih khas dari kolesistitis akut, pankreatitis akut, usus terjepit, infark mesenterika, ginjal atau kolik uretra, dan tinggi (proksimal) obstruksi usus kecil.
Banyak pasien awalnya memiliki hanya sedikit ketidaknyamanan samar-perut yang sekilas menjadi diffusely seluruh perut. Ini apakah pasien memiliki nyeri perut akut atau apakah penyakit tersebut mungkin menjadi kelainan medikal daripada ke;ainan bedah. Asosiasi gejala gastrointestinal jarang pada awalnya, dan gejala-gejala sistemik tidak hadir. Akhirnya, rasa sakit dan temuan perut menjadi lebih jelas dan stabil dan lokal untuk area yang lebih kecil. ini mungkin mencerminkan kondisi perlahan-lahan berkembang atau upaya defensif tubuh untuk menutup proses akut. Kategori luas ini mencakup apendisitis akut (terutama retrocecal atau retroileal), hernia inkarserata, rendah (distal) usus kecil dan penghalang usus besar, penyakit ulkus peptikum tidak rumit, walling-off (biasanya ganas) perforasi viseral, beberapa genitourinari dan kondisi ginekologis, dan ringan bentuk kelompok-onset cepat yang disebutkan di paragraf pertama.

c. Karakteristik Nyeri
Sifat, keparahan dan periodisitas sakit memberikan petunjuk berguna untuk penyebab yang mendasari . nyeri utama adalah yang paling umum. Nyeri tajam konstan dangkal karena iritasi peritoneal adalah khas ulkus perforasi atau usus buntu yang pecah, kista ovarium, atau kehamilan ektopik. Rasa sakit, mencengkeram pemasangan obstruksi usus kecil (dan kadang-kadang pankreatitis awal) biasanya terputus-putus, tidak jelas, mendalam, dan puncaknya pada awalnya, tetapi segera menjadi lebih tajam, tak henti-hentinya, dan lebih baik lokal. Tidak seperti sakit menggelisahkan tapi lumayan berhubungan dengan obstruksi usus, nyeri yang disebabkan oleh lesi occluding saluran yang lebih kecil (saluran empedu, tabung rahim, dan ureter) cepat menjadi gangguan yang tidak tertahankan. Nyeri tepat disebut sebagai kolik jika ada interval bebas nyeri yang mencerminkan kontraksi intermiten otot polos, seperti pada kolik uretra. Dalam arti sempit, yang kolik istilah “empedu” adalah keliru karena sakit empedu tidak mengampuni. Alasannya adalah bahwa kantong empedu dan saluran empedu, kontras dengan ureter dan usus, tidak memiliki gerakan peristaltik. The “sakit ketidaknyamanan” sakit borok, yang “menusuk, hati” sakit pankreatitis akut dan infark mesenterika, dan “membakar” rasa sakit aneurisma aorta pecah tetap deskripsi apt. Meskipun penggunaan istilah deskriptif seperti itu, kualitas nyeri viseral adalah tidak tahu diandalkan untuk penyebabnya.
Menyakitkan sakit menunjukkan penyakit serius atau lanjutan. Kolik sakit biasanya segera diatasi dengan analgesik. nyeri iskemik karena usus terjepit atau trombosis mesenterika hanya sedikit diredakan bahkan oleh narkotika. sakit perut nonspesifik biasanya ringan, tetapi rasa sakit ringan juga dapat ditemukan dengan borok diperforasi yang telah menjadi lokal dan di pankreatitis akut ringan. Seorang pasien sesekali akan menyangkal mengeluh sakit tapi perasaan samar-samar dari kepenuhan perut yang terasa seakan mungkin lega oleh gerakan usus. Ini sensasi visceral (gas tanda penghentian) adalah karena refleks ileus disebabkan oleh suatu lesi peradangan off berdinding dari rongga peritoneal bebas, seperti di retrocecal atau retroileal radang usus buntu.
episode lalu rasa sakit dan faktor-faktor yang memperparah atau mengurangi nyeri harus dicatat. Nyeri disebabkan oleh peritonitis lokal, terutama bila mempengaruhi organ-organ perut bagian atas, cenderung diperburuk oleh gerakan atau bernapas dalam-dalam.
dokter harus akrab dengan patofisiologi dan fitur menonjol penyebab umum dari akut abdomen. Lokasi, karakter, dan tingkat keparahan rasa sakit dalam kaitannya dengan lamanya onset bersama dengan kehadiran atau tidak adanya gejala-gejala sistemik membantu membedakan progresif cepat (dan biasanya lebih serius) kondisi bedah (misalnya, iskemia usus) dari lebih malas atau medis menyebabkan (misalnya, pecah kista ovarium).
Gejala lain yang berhubungan dengan nyeri abdomen
Anoreksia, mual dan muntah, sembelit, atau diare sering menyertai sakit perut, tapi karena ini adalah gejala spesifik, mereka tidak memiliki banyak nilai diagnostik.
A. Muntah
Bila cukup dirangsang oleh serat aferen visceral sekunder, pusat muntah meduler mengaktifkan serat eferen untuk merangsang refleks muntah. Oleh karena itu, sakit di perut bagian bedah akut biasanya mendahului muntah, sedangkan hal yang sebaliknya berlaku dalam kondisi medis. Muntah adalah gejala menonjol dalam penyakit gastrointestinal bagian atas seperti sindrom Boerhaave’s, Mallory-Weiss syndrome, gastritis akut, dan pankreatitis akut. Parah tak terkendali sakit muntah-muntah memberikan bantuan sementara dalam serangan pankreatitis moderat. Tidak adanya empedu pada muntahan itu adalah fitur dari stenosis pilorus. Di mana terkait temuan ini menunjukkan gangguan pencernaan, onset dan karakter muntah dapat menunjukkan tingkat lesi. muntah cairan empedu berulang-bernoda adalah tanda awal khas obstruksi proksimal usus kecil. Pada obstruksi usus distal kecil atau besar, lama mendahului mual muntah, yang mungkin menjadi keruh dalam kasus-kasus terlambat. Gangguan yang menyebabkan muntah pada pasien yang lebih muda mungkin hanya menimbulkan anoreksia atau mual pada pasien yang lebih tua. Meskipun muntah dapat hadir dalam baik apendisitis akut atau sakit perut spesifik, hidup bersama mual dan anoreksia lebih sugestif kondisi bekas.

B. Konstipasi
Reflex ileus sering disebabkan oleh serat aferen visceral merangsang serat eferen dari sistem saraf otonom simpatik (saraf splanknik) untuk mengurangi gerak peristaltik usus. Oleh karena itu, ileus paralitik merendahkan nilai sembelit dalam diagnosis diferensial dari perut akut. Sembelit itu sendiri adalah tidak mutlak indikator obstruksi usus. Namun, kesulitan membuang air besar (tidak adanya bagian dari kedua bangku dan kentut) sangat menyarankan obstruksi usus mekanik jika ada distensi perut progresif menyakitkan atau muntah berulang-ulang.

C. Diare

 

UNTUK LEBIH LENGKAPNYA BISA DI LIHAT DI   herryyudha.blogspot,com 

LAKA BAKAR AKIBAT LISTRIK

CEDERA LISTRIK
Cidera listrik sering didapatkan pada praktek sehari hari dan pasen akan datang ke emergency. jenis cedera listrik: terdiri dari tiga macam yaitu cedera arus listrik, luka bakar electrothermal dari pencetusan saat ini, dan luka bakar yang disebabkan oleh penyalaan api pakaian. Kadang-kadang, ketiga akan hadir dalam korban yang sama.
Flash atau luka bakar listrik adalah cedera panas untuk kulit yang disebabkan oleh tegangan tinggi arus listrik mencapai kulit dari konduktor. Luka panas untuk kulit yang intens dan mendalam, karena arus listrik memiliki suhu sekitar 2500°C (cukup tinggi untuk melelehkan tulang). Api membakar pakaian dari sering memicu bagian paling serius dari cedera. Perawatan lukanya sama seperti untuk setiap cedera termal.
Akibat Kerusakan dari arus listrik secara langsung proporsional terhadap intensitas sebagai diatur oleh hukum Ohm. Dengan demikian, arus listrik tergantung pada tegangan dan perlawanan yang diberikan oleh berbagai bagian tubuh. Tegangan di atas 40 V dianggap berbahaya.
Setelah saat ini telah memasuki tubuh, jalur bergantung pada resistensi itu pertemuan dalam berbagai organ. Berikut ini adalah tercantum dalam urutan resistensi: tulang, lemak, urat, kulit, otot, darah, dan saraf. Jalur dari menentukan saat ini bertahan hidup, misalnya, jika sedang melewati jantung atau batang otak, kematian dapat langsung dari fibrilasi ventrikel atau apnea. Lancar lewat melalui dapat menyebabkan kejang otot cukup parah untuk menghasilkan patah tulang-tulang panjang atau dislokasi.
Jenis saat ini juga terkait dengan tingkat keparahan cedera. siklus arus bolak balik yang menyebabkan cedera paling parah.
CEDERA saat tersengat listrik lebih dari sekedar luka bakar. Fokal luka bakar terjadi pada titik masuk dan keluar melalui kulit. Begitu berada di dalam tubuh, perjalanan saat ini melalui otot, menyebabkan cedera lebih seperti hancur daripada luka bakar termal. Trombosis sering terjadi di kapal jauh di ujung sebuah, menyebabkan kedalaman nekrosis jaringan yang lebih besar daripada yang terlihat pada pemeriksaan awal. Cedera otot terbesar biasanya paling dekat dengan tulang, dimana panas tertinggi perlawanan dihasilkan. Pengobatan cedera listrik tergantung pada luasnya otot dalam dan saraf kehancuran lebih dari faktor-faktor lainnya.
Terjadinya Myoglobinuria dapat berkembang dengan risiko tubular nekrosis akut. Output urin harus selalu dua sampai tiga kali normal dengan cairan intravena. Alkalinization dari urin dan diuretik osmotik dapat diindikasikan jika terdapat myoglobinuria .
Adanya Penurunan hematokrit cepat tiba-tiba kadang-kadang berikut penghancuran sel darah merah oleh energi listrik. Perdarahan ke dalam jaringan dapat terjadi sebagai akibat gangguan pembuluh darah dan pesawat jaringan. Dalam beberapa kasus, kapal thrombosed hancur kemudian dan menyebabkan perdarahan besar interstisial.
Luka tempat kulit terbakar di pintu masuk dan keluar biasanya depresi wilayah abu-abu atau kuning menghilangkan ketebalan dermis serta dikelilingi oleh zona tajam hiperemia ditentukan. Charring mungkin hadir jika membakar busur berdampingan. Lesi harus didebridement untuk mendasari jaringan sehat. Sering ada dalam penghancuran awalnya tidak jelas. Jaringan yang mati dan devitalized ini juga harus dieksisi.
Sebuah debridemen ulang biasanya menunjukkan waktu 24-48 jam setelah cedera, karena nekrosis ditemukan lebih luas daripada yang diperkirakan. Strategi untuk mendapatkan kulit yang meliputi luka bakar ini tergantung luas dan kedalaman luka-luka. flaps mikrovaskuler sekarang digunakan secara rutin untuk mengganti kehilangan jaringan yang besar.
Penanganan Secara umum, pengobatan cedera listrik yang kompleks di setiap langkah, dan setelah resusitasi awal pasien ini harus dirujuk ke pusat-pusat khusus / burn centre.

 

SENGATAN PANAS (HEAT STROKE) DAN PENGANANANNYA.

HEAT STROKE
ketika suhu tubuh melebihi 40 ° C maka keadaan heat stroke akan terjadi dan akan trjadi disfungsi sistem saraf pusat yang parah. Dua keadaan terkait lainnya yang disebabkan oleh paparan panas adalah panas kram dan kelelahan.
Di negara negara gurun dengan aktifitas fisik di outdoor sering terjadi kasus ini. Saat jemaah haji beraktifitas di tempat yerbuka. Keadaan Heat cramps – panas nyeri otot setelah tenaga dalam lingkungan-panas biasanya sering berhubungan dengan defisit garam. contoh seperti rhabdomyolysis exertional. Kondisi terakhir, yang mungkin juga menjadi faktor rumit pada stroke panas, melibatkan cedera otot akut karena upaya exertional parah di luar batas yang telah ditelorir individu. Hal ini sering menghasilkan myoglobinuria, yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal terutama bila terjadi saat pasien heat stroke. Ada istilah Heat exhaustion – terdiri dari kelelahan, kelemahan otot, takikardia, sinkop postural, mual, muntah, dan mendesak untuk buang air besar yang disebabkan oleh dehidrasi dan hipovolemia dari stres panas. Meskipun suhu tubuh normal di kelelahan panas, ada hubungan antara sindrom dan stroke panas.
Sebenarnya terjadinya Heat stroke, akibat dari ketidakseimbangan antara produksi panas dan pembuangan panas, heat stroke bisa membunuh. heat stroke yang paling sering mempengaruhi orang-orang muda dengan aktifitas fisik. di lingkungan panas, biasanya tanpa pelatihan dan pengetahuan yang memadai. stroke panas menetap adalah penyakit orang lanjut usia atau sakit jantung sistem yang tidak dapat beradaptasi dengan stres lingkungan yang panas walaupun tidak beraktifitas. stroke panas pada orang tua dapat diprediksi bila suhu sekitar melampaui 32,2 ° C dan kelembaban relatif 50-76% .
panas tereliminasi dari kulit dengan cara radiasi, konduksi, konveksi, dan evaporasi. Ketika suhu naik , kehilangan panas oleh tiga pertama terganggu; kehilangan dengan penguapan terhalang oleh kelembaban relatif tinggi. Beberapa Faktor predisposisi untuk memanaskan akumulasi dermatitis; penggunaan fenotiazin, beta-blocker, diuretik, atau antikolinergik, demam intercurrent dari penyakit lain; obesitas, alkohol, dan pakaian berat. Kokain dan amfetamin dapat meningkatkan produksi panas metabolik.
Mekanisme kerusakan karena panas ke parenkim dan pembuluh darah organ. Sistem saraf pusat sangat rentan, dan nekrosis selular ditemukan dalam otak orang-orang yang meninggal akibat stroke panas. Hepatoseluler dan kerusakan tubulus ginjal yang tampak pada kasus yang berat. Subendocardial kerusakan dan kadang-kadang infarcts transmural ditemukan dalam kasus-kasus fatal . koagulasi intravascular disseminated sering terjadi, memperparah cedera dalam semua sistem organ dan predisposisi komplikasi pendarahan.

Gejala klinis
A. Gejala dan Tanda
Heat stroke harus dicurigai dalam siapa pun yang mengembangkan koma mendadak di lingkungan panas. Jika suhu pasien di atas 40 ° C (rentang: 40-43 ° C), diagnosis heat stroke definitif. Pengukuran suhu tubuh harus dilakukan dubur. Sebuah prodrome termasuk pusing, sakit kepala, mual, menggigil, dan merinding dari dada dan lengan terlihat sesekali tapi tidak umum. Dalam kebanyakan kasus, pasien ingat setelah mengalami gejala peringatan kecuali kelemahan, kelelahan, atau pusing. Kebingungan, perilaku agresif, atau pingsan bisa mendahului koma. Kejang dapat terjadi setelah masuk ke rumah sakit.
Kulit merah muda atau pucat dan kadang-kadang, anehnya, kering dan panas, kulit kering di hadapan hyperpyrexia hampir patognomonik heat stroke. Berkeringat berlebihan biasanya pada pelari dan atlet lain yang terkena heat stroke. Denyut jantung berkisar antara 140/min untuk 170/min; tekanan baji vena sentral atau paru tinggi, dan dalam beberapa kasus tekanan darah rendah. Hiperventilasi dapat mencapai 60/min dan dapat menimbulkan alkalosis pernafasan. edema paru dan dahak berdarah dapat mengembangkan dalam kasus-kasus yang parah. Penyakit kuning sering dalam beberapa hari pertama setelah onset gejala.
Dehidrasi, yang dapat menghasilkan sistem yang sama gejala saraf pusat seperti stroke panas, merupakan faktor menjengkelkan di sekitar 15% dari kasus.
B. Laboratorium
Tidak ada pola karakteristik dengan perubahan elektrolit: Konsentrasi natrium serum mungkin normal atau tinggi, dan konsentrasi kalium biasanya rendah pada pengakuan atau di beberapa titik selama resusitasi. Hipokalsemia umum, dan hipofosfatemia dapat terjadi. Dalam beberapa hari pertama, AST, LDH, dan mungkin CK meningkat, terutama pada stroke exertional panas. Alkalosis dapat mengikuti hiperventilasi; asidosis dapat disebabkan oleh asidosis laktat atau kegagalan ginjal akut. Proteinuria dan sel granular dan memuntahkan merah terlihat dalam spesimen urin dikumpulkan segera setelah diagnosis. Jika urin gelap merah atau coklat, mungkin mengandung mioglobin. Urea nitrogen darah dan serum kreatinin meningkat transiently pada pasien yang paling dan terus naik jika gagal ginjal berkembang. temuan hematologi mungkin normal atau mungkin khas dari koagulasi intravaskular diseminata (yaitu, fibrinogen rendah, peningkatan produk split fibrin, prothrombin lambat dan kali tromboplastin parsial, dan penurunan jumlah trombosit).

Pencegahan
Untuk sebagian besar, heat stroke dalam merekrut militer dan atlet dalam pelatihan dapat dicegah dengan mengikuti jadwal lulus persyaratan peningkatan kinerja yang memungkinkan aklimatisasi selama 2-3 minggu. Panas yang dihasilkan oleh latihan didisipasikan dengan output jantung meningkat, vasodilasi di kulit, dan meningkatkan berkeringat. Dengan aklimatisasi ada peningkatan efisiensi untuk kerja otot, meningkatkan kinerja otot jantung, volume cairan ekstraselular diperluas, output lebih besar dari keringat dengan jumlah tertentu bekerja, kadar garam lebih rendah dari keringat, dan suhu sentral lebih rendah untuk jumlah tertentu bekerja.
Akses ke air minum harus dibatasi selama aktivitas fisik yang kuat di lingkungan panas. Gratis air lebih baik daripada solusi yang mengandung elektrolit. Kebanyakan rejimen pelatihan tidak harus mencakup penggunaan tambahan tablet garam, karena garam yang cukup (10-15 g/h) akan dikonsumsi dengan makanan untuk memenuhi kehilangan elektrolit dalam keringat dan sejak hipernatremia dapat berkembang jika tertelan tablet garam tidak diambil dengan cukup air. Pakaian dan peralatan pelindung harus diringankan sebagai produksi panas dan kenaikan suhu udara, dan olahraga berat tidak harus dijadwalkan pada waktu terpanas di siang hari, terutama pada awal jadwal pelatihan. Long jarak berjalan dengan persaingan terbuka, yang menarik pelari pemula, harus diadakan di akhir musim panas atau musim gugur, ketika aklimatisasi panas lebih cenderung terjadi, dan harus dimulai sebelum 8 pagi atau setelah 6 sore.

penatalaksanaan
Langkah pertama setelah langkah ABC yaitu Pasien harus didinginkan dengan cepat. Metode yang paling efisien adalah untuk mendorong kehilangan panas menguapkan oleh pasien dengan penyemprotan air pada 15 ° C dan mengipasi dengan udara hangat. Perendaman dalam bak air es atau penggunaan kemasan es juga efektif tetapi menyebabkan vasokonstriksi kulit dan menggigil dan membuat pemantauan pasien lebih sulit. Memonitor suhu rektum sering. Untuk menghindari overshooting titik akhir, pendinginan kuat harus dihentikan saat suhu mencapai 38,9 ° C. Menggigil harus dikontrol dengan fenotiazin parenteral. Oksigen harus diberikan, dan jika turun PaO2 di bawah 65 mm Hg, intubasi trakea harus dilakukan untuk mengontrol ventilasi. Cairan, elektrolit, dan keseimbangan asam-basa harus dikontrol dengan memonitor sering. Cairan intravena administrasi harus didasarkan pada tekanan arteri vena sentral atau pulmonary wedge, tekanan darah, dan output urin; overhydration harus dihindari. Rata-rata, sekitar 1400 mL cairan diperlukan dalam 4 jam pertama resusitasi. Intravena manitol (12,5 g) dapat diberikan awal jika myoglobinuria hadir. Gagal ginjal mungkin memerlukan hemodialisis. koagulasi intravascular disseminated mungkin memerlukan pengobatan dengan heparin. Digitalis dan agen kadang-kadang inotropic (misalnya, isoproterenol, dopamin) dapat diindikasikan untuk insufisiensi jantung, yang harus dicurigai jika hipotensi menetap setelah hipovolemia telah diperbaiki.
Prognosis
prognosis buruk bila suhu tubuh 42,2°C atau lebih, koma berlangsung lebih dari 2 jam, shock, hiperkalemia, dan AST lebih dari 1000 unit/L selama 24 jam pertama. Tingkat kematian adalah sekitar 10% pada pasien yang didiagnosis dengan benar dan segera diobati. Kematian dalam beberapa hari pertama biasanya karena kerusakan otak; Kematian datang mungkin dari pendarahan atau mungkin karena jantung, ginjal, atau kegagalan hati.

cidera luka bakar listrik

CEDERA LISTRIK

Cidera listrik sering didapatkan pada praktek sehari hari dan pasen akan datang ke emergency. jenis cedera listrik: terdiri dari tiga macam yaitu  cedera arus listrik, luka bakar electrothermal dari pencetusan saat ini, dan luka bakar yang disebabkan oleh penyalaan api pakaian. Kadang-kadang, ketiga akan hadir dalam korban yang sama.

Flash atau luka bakar listrik adalah cedera  panas untuk kulit yang disebabkan oleh tegangan tinggi arus listrik mencapai kulit dari konduktor. Luka panas untuk kulit yang intens dan mendalam, karena arus listrik memiliki suhu sekitar 2500°C (cukup tinggi untuk melelehkan tulang). Api membakar pakaian dari sering memicu bagian paling serius dari cedera. Perawatan lukanya  sama seperti untuk setiap cedera termal.

Akibat Kerusakan dari arus listrik secara langsung proporsional terhadap intensitas sebagai diatur oleh hukum Ohm. Dengan demikian, arus listrik tergantung pada tegangan dan perlawanan yang diberikan oleh berbagai bagian tubuh. Tegangan di atas 40 V dianggap berbahaya.

Setelah saat ini telah memasuki tubuh, jalur bergantung pada resistensi itu pertemuan dalam berbagai organ. Berikut ini adalah tercantum dalam urutan resistensi: tulang, lemak, urat, kulit, otot, darah, dan saraf. Jalur dari menentukan saat ini bertahan hidup, misalnya, jika sedang melewati jantung atau batang otak, kematian dapat langsung dari fibrilasi ventrikel atau apnea. Lancar lewat melalui dapat menyebabkan kejang otot cukup parah untuk menghasilkan patah tulang-tulang panjang atau dislokasi.

Jenis saat ini juga terkait dengan tingkat keparahan cedera. siklus arus bolak balik yang menyebabkan cedera paling  parah.

CEDERA saat tersengat listrik lebih dari sekedar luka bakar. Fokal luka bakar terjadi pada titik masuk dan keluar melalui kulit. Begitu berada di dalam tubuh, perjalanan saat ini melalui otot, menyebabkan cedera lebih seperti hancur daripada luka bakar termal. Trombosis sering terjadi di kapal jauh di ujung sebuah, menyebabkan kedalaman nekrosis jaringan yang lebih besar daripada yang terlihat pada pemeriksaan awal. Cedera otot terbesar biasanya paling dekat dengan tulang, dimana panas tertinggi perlawanan dihasilkan. Pengobatan cedera listrik tergantung pada luasnya otot dalam dan saraf kehancuran lebih dari faktor-faktor lainnya.

Terjadinya Myoglobinuria dapat berkembang dengan risiko tubular nekrosis akut. Output urin harus selalu dua sampai tiga kali normal dengan cairan intravena. Alkalinization dari urin dan diuretik osmotik dapat diindikasikan jika terdapat myoglobinuria .

Adanya Penurunan hematokrit cepat tiba-tiba kadang-kadang berikut penghancuran sel darah merah oleh energi listrik. Perdarahan ke dalam jaringan dapat terjadi sebagai akibat gangguan pembuluh darah dan pesawat jaringan. Dalam beberapa kasus, kapal thrombosed hancur kemudian dan menyebabkan perdarahan besar interstisial.

Luka tempat kulit terbakar di pintu masuk dan keluar biasanya depresi wilayah abu-abu atau kuning menghilangkan ketebalan dermis serta dikelilingi oleh zona tajam hiperemia ditentukan. Charring mungkin hadir jika membakar busur berdampingan. Lesi harus didebridement untuk mendasari jaringan sehat. Sering ada dalam penghancuran awalnya tidak jelas. Jaringan yang mati dan devitalized ini juga harus dieksisi.

 Sebuah debridemen ulang biasanya menunjukkan waktu 24-48 jam setelah cedera, karena nekrosis ditemukan lebih luas daripada yang diperkirakan. Strategi untuk mendapatkan kulit yang meliputi luka bakar ini tergantung luas dan kedalaman luka-luka. flaps mikrovaskuler sekarang digunakan secara rutin untuk mengganti kehilangan jaringan yang besar.

Penanganan Secara umum, pengobatan cedera listrik yang kompleks di setiap langkah, dan setelah resusitasi awal pasien ini harus dirujuk ke pusat-pusat khusus / burn centre.

 

 

KETERAMPILAN DASAR TEHNIK BEDAH DENGAN PENGETAHUAN MATERIAL SUTURE

KETERAMPILAN DASAR TEKHNIK BEDAH DAN PENGETAHUAN DASAR MATERIAL SUTURE

 

BAB I

PENDAHULUAN

PENGETAHUAN Penjahitan luka diperlukan dalam ilmu bedah karena  pembedahan membuat luka sayatandan penjahitan bertujuan untuk menyatukan kembali jaringan yang terputus serta meningkatkan proses penyambungan dan penyembuhan jaringan dan juga mencegah luka terbuka yang akan mengakibatkan masuknya mikroorganisme / infeksi.

Material penjahitan yang berkualiatas adalah yang meliputi sarat-sarat tertentu. Yang pertama adalah kenyamanan untuk digunakan atau untuk  dipegang. Lalu pengamanan yang cukup pada setiap alat. Harus selalu steril. Cukup elastik. Bukan terbuat dari bahn yang reaktif. Kekuatan yang cukup untuk penyembuhan luka. Kemampuan untuk biodegradasi kimia untuk menceah perusakan dari benda asing.

 

 

BAB II

MATERIAL SUTURE

 

Penggunaan alat dan Material penjahitan yang berkualiatas adalah yang meliputi syarat-syarat tertentu. Yang pertama adalah kenyamanan untuk digunakan atau untuk  dipegang. Lalu pengamanan yang cukup pada setiap alat. Harus selalu steril. Cukup elastik. Bukan terbuat dari bahan yang reaktif. Kekuatan yang cukup untuk penyembuhan luka. Kemampuan untuk biodegradasi kimia untuk menceah perusakan dari benda asing.

II.1. INSTRUMEN

1.      Needle holder

Nama lainnya pemegang jarum atau nald voeder. Jenis yang digunakan bervariasi, yaitu tipe Crille wood (bentuknya seperti klem) dan tipe Mathew Kusten (bentuk segitiga). Guna needle holder ini pada penjahitan sebagai pemegang jarum jahit dan sebagai penyimpul benang.                                                          

                                                    Tipe Crille wood    

 

                                             

                                                   Tipe Mathew Kusten

 

Needle Holder

2.      Gunting

u Gunting Benang

Ada dua macam gunting benang yaitu gunting benang yang bengkok dan lurus yang kegunaannya untuk memotong benang operasi, merapikan luka. Penyediaan masing-masing satu buah.

u Gunting Diseksi

Gunting ini ada dua jenis, yaitu lurus dan bengkok. Ujungnya biasanya runcing. Terdapat dua yang sering digunakan, yaitu tipe Mayo dan tipe Metzenbaum. Kegunaan gunting ini adalah untuk membuka jaringan, membebaskan tumor kecil dari jaringan sekitarnya, untuk esksplorasi dan merapikan luka.

 

 

dissecting scissors

 

                                                                                    

u Gunting perban/pembalut

Kegunaan adalah untuk menggunting pembalut dan plester.

 

 

 

 

3.      Pisau Bedah

      Terdiri atas dua bagian yaitu gagang dan mata pisau (mess/bistouri/blade). Pada pisau bedah model lama, mata pisau dan gagang bersatu, sehingga bila mata pisau tumpul harus diasah kembali. Pada model baru, mata pisau dapat diganti. Biasanya mata pisau hanya untuk sekali pakai.

      Terdapat dua nomor gagang pisau yang sering dipakai, yaitu gagang nomor 4 (untuk mata pisau besar) dan gagang nomor 3 (untuk mata pisau kecil). Guna pisau bedah ini adalah untuk menyayat berbagai organ /bagian tubuh. Mata pisau disesuaikan dengan bagian tubuh yang akan disayat.

 

 

                                                             

4.      Klem (Clamp)

u Klem arteri pean. Ada dua jenis, yaitu yang lurus dan bengkok. Kegunaannya adalah untuk hemostasis terutama untuk jaringan tipis dan lunak.

 

 

u Klem Kocher. Ada dua jenis yaitu klem yang lurus dan yang bengkok. Tidak ditujukan untuk hemostasis. Sifat khasnya adalah mempunyai gigi pada ujungnya (mirip gigi pada pinset sirurgis). Gunanya adalah untuk menjepit jaringan, terutama agar jaringan tidak meleset dari klem, dan hal ini dimungkinkan dengan adanya gigi pada ujung klem.

 

u Klem Mosquito. Mirip dengan klem arteri pean, tetapi ukuranya lebih kecil. Penggunaannya dalah untuk hemostasis terutama untuk jaringan tipis dan lunak.

 

 

u Klem Allis. Penggunaannya adalah untuk menjepit jaringan yang halus dan menjepit tumor kecil.

 

u Klem Babcock. Penggunaanya adalah untuk menjepit tumor yang agak besar dan rapuh.

 

u Towel clamp (Doek klem). Penggunaanya adalah untuk menjepit doek/kain operasi.

 

5.      Retraktor (Wound Hook)

u Retraktor langenbeck. Penggunaannya adalah menguakkan luka.

 

u US army double ended retractor. Penggunaannya untuk menguakkan luka.

 

u Retraktor volkman. Penggunaannya adalah untuk menguakkan luka. Pemakaian retractor disesuaikan dengan lebar luka. Ada yang mempunyai dua gigi, 3 gigi, dan 4 gigi. 2 gigi untuk luka kecil, 4 gigi untuk luka besar. Terdapat pula retractor bergigi tumpul.

 

 

6.      Jarum

      Banyak sekali jenisnya. Untuk menjahit kulit digunakan yang berpenampak segitiga agar mudah mengiris kulit (scherpe nald). Sedang untuk menjahit otot dipakai yang berpenampang bulat (round nald). Ada yang berbentuk setengah lingkaran dan ada pula yang berbentuk seperempat lingkaran.

      Penggunaannya adalah untuk menjahit luka dan menjahit oragn rusak lainnya. Penyediaan disesuaikan kebutuhan.

 

 

 

7.      Pinset

      Pinset sirurgis. Penggunaanya adalah untuk menjepit jaringan pada waktu diseksi dan penjahitan luka, member tanda pada kulit sebelum memulai insisi.

      Pinset anatomis. Penggunaanya adalah untuk menjepit kasa sewaktu menekan luka, menjepit jaringan yang tipis dan lunak.

 

8.      Benang

u Seide/ silk

Terbuat dari serabut-serabut sutera, terdiri dari 70% serabut protein dan 30% bahan tambahan berupa perekat. Warnanya hitam dan putih. Bersifat tidak licin seperti sutera biasa karena sudah dikombinasi dengan perekat. Tidak diserap tubuh. Pada penggunaan di sebelah luar maka benang harus dibuka kembali.

Tersedia dalam berbagai ukuran, mulai dari nomor 00000 (5 nol merupakan ukuran paling kecil untuk bag bedah) hingga nomor 3 (yang merupakan ukuran paling besar). Yang paling sering dipakai adalah nomor 00 (2 nol) dan 0 (1 nol) dan nomor satu. Semakin besar banyak nol nya semakin kecil benangnya

Kegunaannya adalah untuk menjahit kulit, mengikat pembuluh arteri (terutama arteri besar), sebagai teugel (kendali).

Benang harus steril, sebab bila tidak akan menjadi sarang kuman (fokus infeksi), sebeb kuman terlindung di dalam jahitan benang, sedang benangnya sendiri tidak dapat diserap tubuh.

 

u Plain catgut

Asal katanya adalah cat (kucing) dan gut (usus). Dahulu benang ini dibuat dari usus kucing, tapi saat ini dibuat dari usus domba atau usus sapi. Bersifat dapat diserap oleh tubuh, penyerapan berlangsung dalam waktu 7-10 hari, dan warnanya putih dan kekuningan.

Tersedia dalam berbagai ukuran, mulai dari 00000 (5 nol yang merupakan ukuran paling kecil) hingga nomor 3 (merupakn ukuran yang terbesar). Sering digunakan nomor 000 (3 nol), 00 (2 nol), 0 (1 nol), nomor 1 dan nomor 2.

Kegunaannya adalah untuk mengikat sumber perdarahan kecil, menjahit subkutis dan dapat pula dipergunakan untuk menjahit kulit terutama untuk daerah longgar (perut,wajah) yang tak banyak bergerak dan luas lukanya kecil.

Plain catgut harus disimpul paling sedikit 3 kali, karena dalam tubuh akan mengembang, bila disimpulkan 2 kali akan terbuka kembali. Plain catgut tidak boleh terendam dalam lisol karena akan mengembang dan menjadi lunak, sehingga tidak dapat digunakan.

u Chromic catgut

Berbeda dengan plain catgut, sebelum benang dipintal ditambahkan krom. Dengan adanya krom ini, maka benang akn menjadi lebih keras dan kuat, serta penyerapannnya lebih lama, yaitu 20-40 hari. Warnanya coklat dan kebiruan. Benang ini tersedia dalam ukuran 000 (3 nol merupakan ukuran yang paling kecil) hingga nomor 3.

Penggunaannya pada penjahitan luka yang dianggap belum merapat dalam waktu sepuluh hari, untuk menjahit tendo pada penderita yang tidak kooperatif dan bila mobilisasi harus segera dilakukan.

u Nilon. (Dafilon,monosof,dermalonEthilon)

Merupakan benang sintetis dalam kemasan atraumatis (benang langsung bersatu dengan jarum jahit) dan terbuat dari nilon, leboh kuat dari seide atau catgut. Tidak diserap tubuh, dan tidak menimbilkan iritasi pada kulit atau jaringan tubuh lainnya.

Warnanya biru hitam. Tersedia dalam ukuran 10 nol hingga 1 nol. Penggunanan pada bedah plastik, ukuran yang lebih besar sering digunakan kulit, nomor yang kecil dipakai pada bedah mata.

u Ethibond

Merupakan benang sintetis (terbuat dari polytetra methylene adipate). Tersedia dalam kemasan atraumatis. Bersifat lembut, kuat, reaksi terhadap tubuh minumum, tidak diserap, dan warnanya hijau dan putih. Ukurannya dari 7 nol sampai nomor 2. Penggunaannya pada bedah kardiovaskular dan urologi.

u Vitalene/Prolene/surgilen

Merupakan benang sintetis (terbuat dari polimer profilen). Sangat kuat dan lembut, tidak diserap, warna biru. Tersedia dalam kemasan atraumatis. Ukuran dari 10 nol hingga nomor 1. Digunakan pada bedah mikro, terutama untuk pembuluh darah dan jantung, bedah mata, bedah plastik, cocok pula untuk menjahit kulit.

 

u POLI GLICOLIC ACID SEPERTI POLISORB,Dexon,Vicryl

Merupakan benang sintetis dalam kemasan atraumatis. Diserap oleh tubuh, dan tidak menimbulkan reaksi pada jaringan tubuh. Dalam subkutis bertahan selam tiga minggu, dalam otot bertahan selam 3 bulan. Benang ini sangat lembut dan warnanya ungu.

Ukuran dari 10 nol hingga nomor 1. Penggunaan pada bedah mata, orthopedi, urologi dan bedah plastik.

u Supramid

Merupakan benang sintetis, dalam kemasan atraumatis. Berdsifat kuat, lembut fleksibel, reaksi tubu minimum dan tidak diserap. Warnanya hitam putih. Digunakan untuk menjahit kutis dan subkutis.

u Linen (catoon)

Dibuat dengan serat kapas alam dengan jalan pemintalan. Bersifat lembut, cukup kuat dan mudah disimpul, tidak diserap, reaksi tubuh minimum, berwarna putih.

Tersedia dalam ukuran 4 nol hingga 1 nol. Digunakan untuk menjahit usus dan kulit, terutama kulit wajah.

 

u Steel wire

Merupakan benang logam yang terbuat  dari polifilamen baja tahn karat. Sangat kuat, tidak korosif, dan reaksi terhadap tubuh minimum. Mudah disimpul. Warna putih metalik. Terdapat dalam kemasan atraumatis dan kemasan biasa. Ukurannya dari 6 nol hingga nomor 2. Untuk menjahit tendon.

BAB III

TEKNIK SUTURE

 

III.1. TUJUAN

Dasar penjahitan luka adalah membuat tekanan yang adekuat pada luka agar tertutup tanpa jarak namun juga cukup longgar untuk menghindari iskemia dan nekrosis. Jahitan juga dapat bertujuan untuk merawat hemostasis atau perdarahan yang terjadi. Dapat menjadi tindakan untuk peryolongan pertama. Mengurangi rasa sakit post operatif. Jahitan juga merupakan pembuat batasan ikatan  pada jaringan sampai dengan sembuh dan tidak lagi dibutuhkan. Jahtan juga dapat mencegah tulang yang mungkin terekspos pada penyembuhan luka yang lama dan resorpsi yang tidak diperlukan. Hal yang juga perlu dilakukan pada tindakan flap.

 

III.2. PRINSIP SUTURE

Simpul lengkap harus kencang, dan kuat sehingga tidak akan terlepas. Untuk menghindari infeksi bakteri, simpul diletakan pada garis insisi. Simpul harusnya dibuat kecil. Jangan mengiakt terlalu kencang untuk menghindari kerusakan benang. Jangan melakukan banyak gerakan yang akan merusak jahitan. Hindari merusak materi hecting dengan menjepit menggunakan needle holder kecuali pada saat akan mengikat. Jangan terlalu kauat diatakutkan terjadi nekrosis. Traksi harus adekuat.

 

III.3. MACAM-MACAM JAHITAH

1. Jahitan terputus

 Terbanyak digunakan karena sederhana dan mudah. Tiap jahitan disimpul sendiri. Dapat dilakukan pad akulit atau bagian tubuh lainnya, dan cocok untuk daerah yang banyak bergerak karean tiap jahitan saling menunjang satu dengan lainnya.

Jahitan terputus (interupted suture), tiap-tiap simpul berdiri sendiri. Secara kosmetik benang kasar/besar atau tegang pada saat menyimpulnya akan memberikan bekas yang kurang bagus, yaitu seprti gambaran lipan.

 

 

2.      Jahitan simpul tunggal

Sinonim : Jahitan Terputus Sederhana, Simple Inerrupted Suture. Merupakan jenis jahitan yang sering dipakai. digunakan juga untuk jahitan situasi.

 

Teknik :

F Melakukan penusukan jarum dengan jarak antara setengah sampai 1 cm ditepi luka dan sekaligus mengambil jaringan subkutannya sekalian dengan menusukkan jarum secara tegak lurus pada atau searah garis luka.

F Simpul tunggal dilakukan dengan benang absorbable denga jarak antara 1cm.

F Simpul di letakkan ditepi luka pada salah satu tempat tusukan

F Benang dipotong kurang lebih 1 cm.

3.      Jahitan matras Horizontal

Sinonim : Horizontal Mattress suture, Interrupted mattress

Jahitan dengan melakukan penusukan seperti simpul, sebelum disimpul dilanjutkan dengan penusukan sejajar sejauh 1 cm dari tusukan pertama.

Memberikan hasil jahitan yang kuat.

 

 

 

 

4.      Jahitan Matras Vertikal

Sinonim : Vertical Mattress suture, Donati, Near to near and far to far

Jahitan dengan menjahit secara mendalam dibawah luka kemudian dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka. Biasanya menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena di dekatkannya tepi-tepi luka oleh jahitan ini.

 

 

5.      Jahitan Matras Modifikasi

Sinonim : Half Burried Mattress Suture

Modifikasi dari matras horizontal tetapi menjahit daerah luka seberangnya pada daerah subkutannya.

 

6. Jahitan kontinu

Sering disebut doorloven. Simpul hanya pada ujung-ujung jahitan., jadi hanya ada dua simpul. Bial salah satu terbuak maka jahitan ini akan terbuak seluruhnya. Jahitan ini jarang dipakai untuk menjahit kulit. Secar kosmetik bekas luka jahitan seperti pada jahitan terputus. Jahitan kontinu dapat dilakukan lebih cepat dari jahitan terputus.

 

 

7.      Jahitan Jelujur sederhana

Sinonim : Simple running suture, Simple continous, Continous over and over

Jahitan ini sangat sederhana, sama dengan kita menjelujur baju. Biasanya menghasilkan hasiel kosmetik yang baik, tidak disarankan penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar.

 

 

8.      Jahitan Jelujur Feston

Sinonim : Running locked suture, Interlocking suture

Jahitan kontinyu dengan mengaitkan benang pada jahitan sebelumnya, biasa sering dipakai pada jahitan peritoneum. Merupakan variasi jahitan jelujur biasa.

 

 

9.      Jahitan Jelujur horizontal

Sinonim : Running Horizontal suture

Jahitan kontinyu yang diselingi dengan jahitan arah horizontal.

 

10.  Jahitan intradermal  

                Memeberikan hasil kosmetik yang paling bagus (hanya berupa satu garis saja). Tidak dapat dipakai untuk daerah yang banyak bergerak. Paling baik untuk wajah. Terdapat berbagai modifikasi jahitan intradermal ini. Diperlukan banyak latihan untuk memahirkan cara penjahitan intradermal ini.

11.  Jahitan Simpul Intrakutan

Sinonim : Subcutaneus Interupted suture, Intradermal burried suture, Interrupted dermal stitch.

Jahitan simpul pada daerah intrakutan, biasanya dipakai untuk menjahit area yang dalam kemudian pada bagian luarnya dijahit pula dengan simpul sederhana.

12.  Jahitan Jelujur Intrakutan

Sinonim : Running subcuticular suture, Jahitan jelujur subkutikular

Jahitan jelujur yang dilakukan dibawah kulit, jahitan ini terkenal menghasilkan kosmetik yang baik

 

 

 

 

BAB IV

KESIMPULAN

Material suture

Material penjahitan yang berkualiatas adalah yang meliputi sarat-sarat tertentu. Yang pertama adalah kenyamanan untuk digunakan atau untuk  dipegang. Lalu pengamanan yang cukup pada setiap alat. Harus selalu steril. Cukup elastik. Bukan terbuat dari bahn yang reaktif. Kekuatan yang cukup untuk penyembuhan luka. Kemampuan untuk biodegradasi kimia untuk menceah perusakan dari benda a Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta beberapa peralatan lain. Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya.

Alat yang dibutuhkan :

§  Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah.

§  Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah

§  Gunting benang satu buah.

§  Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.

Bahan yang dibutuhkan :

§  Benang jahit Seide atau silk

§  Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.

 

Lain-lain :

§  Doek lubang steril

§  Kasa steril

§  Handscoon steril

Operasi teknik

Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)

1. Persiapan alat dan bahan

2. Persiapan asisten dan operator

3. Desinfeksi lapangan operasi

4. Anestesi lapangan operasi

5. debridement dan eksisi tepi luka

6. penjahitan luka

7. perawatan luka

Macam-macam jahitan luka

1.      Jahitan Simpul Tunggal

2.      Jahitan matras Horizontal

3.      Jahitan Matras Vertikal

4.      Jahitan Matras Modifikasi

5.      Jahitan Jelujur sederhan

6.      Jahitan Jelujur Feston

7.      Jahitan Jelujur horizontal

8.      Jahitan Simpul Intrakutan

9.      Jahitan Jelujur Intrakutan

 

DAFTAR PUSTAKA

 

1.      Karakata S, Bachsinar B. Bedah Minor. 1995. Hipokrates : Jakarta

2.      Ethicon Inc, Wound Closure Manual. 1994. Johnson and Johnson company

3.      Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : McGraw Hill.2006.

4.      Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

5.      Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2000.

6.      Mokeem S. Sutures and Suturing. Diunduh tanggal 29 mei 2010. Tersedia di URL www.scribd.com

7.      Remie R, Kramer. Suture Material and Technique. Diunduh tanggal 29 mei 2010. Tersedia di URL www.scribd.com

8.      Dwi Agung. Perwatan Luka dan Teknik Jahitan. Diunduh tanggal 29 mei 2010. Tersedia di URL www.wordpress.com

9.      Nurul Fitri, Referat ilmu bedah ,material suture, 2010